科学、合理的选择脑瘫的训练方法

昊忱爸爸

脑瘫治疗方法令人眼花缭乱，有效性很难说清。如何科学合理的选择、做到经济、实惠、科学、规范，已是康复领域面临的重要抉择。循症医学为基础的治疗方法的推广不失为上上策。笔者结合国际最新文献，对治疗脑瘫的主要方法进行归纳，为大家参考。

脑瘫患儿的管理需要多学科专家共同进行。治疗性干预方法包括：

传统的物理治疗和作业治疗（Traditional physiotherapy and occupational therapy）

——传统的物理治疗（即：PT治疗）：可以改善肌力、局部肌肉的耐力、关节活动范围。

实施中应该注意：

逐渐增加的抵抗性训练可以提高肌力；

小量抵抗大量重复的训练可以提高局部肌肉耐力；

反复的被动关节活动训练改善并维持关节可动度；

单个关节被动、静态、轻柔的牵伸可以降低肌张力、预防关节挛缩，牵伸应该在无痛的关节活动范围内进行。

快速的关节被动活动、肌肉叩拍会使肌张力增高；

PT治疗师应该与矫形外科医师或矫形治疗师共同设计训练，以改善平衡、姿势控制、步态、可动性、转移能力。

——传统的作业治疗（即：OT治疗）：兼顾整个发育水平，在配合PT治疗、维持良好姿势的前提下，帮助改善脑瘫患儿上肢尤其双手的精细运动能力，尤其在日常生活中上肢的使用。除特定的精细运动外，OT治疗师还应帮助患儿组织游戏、提供自理和学习方面的适应性装置、改良学习环境以促进注意力和信息处理。

神经发育学治疗（NDT）

是由Berta 和Karl Bobath于1940s发展的治疗方法，基于他们脑瘫患儿工作中的个人观察，是最流行的脑瘫康复手段，世界各地遍布成千上万的NDT训练中心培训的专业人员。Bobath夫妇提出的NDT理论基础为：脑瘫患儿运动异常是由于姿势控制的正常发育失败、以及中枢神经系统功能障碍引起的异常反射所致。NDT的目标是促通正常的运动发育和功能，预防由于痉挛引起的肌肉挛缩和关节变形，阻止或减少二次障碍的发生。最初，Bobath应用各种技术抑制和控制异常的张力、反射、和运动模式，这样就可以促通正常的姿势、竖直反射和运动模式，采用儿童的正常发育顺序作为基本指导原则。后来，随着治疗经验的累积，Bobath 夫妇发现，这种训练方式缺乏连续效果，遂进行了改良，让患儿接受更多的平衡和运动控制，在自然游戏环境中训练，不一定遵循僵硬的发育顺序。

不同国家不同治疗师应用NDT治疗的方案不同，通常每次进行1小时，每周2次；强化性NDT如：每天1小时每周连续5天，显示出更好的疗效。鼓励看护者和父母进行家庭训练，包括日常生活和游戏，必要时可以使用治疗性帮助如矫形器和Bobath球。

感觉统合

感觉统合的理论最初由A.Jean Ayres于1970s发展，用于学习困难的治疗。感觉统合的原理被OT治疗师用于感觉处理困难的患儿，包括脑瘫。其原理是：为了发展并执行正常的适应性行为反应，儿童必须能够最佳的接收、调节、统合、处理感觉信息，许多学习困难、脑瘫、其他神经发育残疾的患儿伴有感觉障碍。感觉统合治疗试图促通正常发育、改善患儿处理和统合感觉信息（视觉、感知、本体感觉、听觉等）的能力，从而改善ADL中的功能潜力。

按照Aytes最初的描述，感觉统合不是教给特殊的技巧，而是提高大脑感知、记忆、运动计划的能力，需要创造一个治疗性环境，让患儿获得丰富的感觉运动体验和经验。治疗师让患儿从事挑战性的游戏活动，患儿能够克服挑战并能够面对更大难度的挑战。治疗师从患儿的行为中获得线索，并为患儿提供适当的感觉-丰富性的游戏环境。

3种经典类型的感觉统合障碍：

感觉调制障碍（sensory modulation disorders）

感觉辨别障碍（sensory discrimination disorders）

感觉-基础的运动障碍（sensory-based motor disorders）

电刺激治疗

电刺激治疗的目标是提高肌力和运动功能，包括：

经皮电神经刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）：是一种便携式、非-侵袭性的电刺激治疗单元，可以在家庭中进行。

神经肌肉电刺激（Neuromuscular electrical stimulation,NMES）：是通过经皮电流引起肌肉收缩，通过增加肌肉横断面2型肌纤维的募集而提高肌力，是循症医学良好证据水平的有效治疗。

功能电刺激（Functional electrical stimulation,FES）：是指在操作任务或活动中给予电刺激，以促使某特定肌肉的收缩，产生目标性运动。

阈刺激（threshold electrical stimulation,TES）：也是经皮使用，低强度，不诱发实际的肌肉收缩，用来增加肌肉血流和肌容积。

电刺激治疗典型用于4-5岁以上的痉挛性双瘫和偏瘫型脑瘫， NMES每次15-30分钟，每周半小时到21个小时不等，疗程范围1-12个月。通常用于下肢治疗。TES通常于睡眠中给予，8-12小时，疗程1年。

减重步态训练：步行运动（或者反射性步行反应）正常存在于新生儿和小婴儿。在步行机上，患儿用悬吊带（harness）支持呈直立姿势，限制负重，患儿尝试在运动着的步行机上步行，诱发步行运动，是具有循症医学I级证据水平的运动疗法。

限制-诱导的运动疗法（Constraint-induced Movement therapy ，CIMT）：

又叫做强迫使用疗法（Forced use therapy），最早由Taub 等设计并应用于卒中后上肢功能训练，后来延伸治疗到治疗脑外伤后慢性偏瘫、失语症、单纯手部张力障碍等。近年来用于儿童偏瘫型脑瘫的治疗，并被证实为具有循症医学证据水平I级的有效治疗方法。CIMT治疗是一种处方性、整合性、系统性治疗方案，包括3个主要部分：

1）重复性任务-导向性患肢训练，每日6小时连续2-3周；

2）应用坚持-增强行为方法的“转移包”将获得的技能转移到现实环境中；

3）限制健侧，强迫患者使用患侧。

治疗师根据患者的实际情况为患者选择训练内容，训练中治疗师应给予患者适当休息；记录训练强度（尝试的次数/时间）；与患者互动，包括：反馈患者的操作结果并提供专业知识（如：一定时间内应该重复的次数）；提示、促进、改善患者的运动；给患者演示操作；精神或物质奖励提高训练积极性和最大努力。从而达到最佳疗效。

引导式教育

由匈牙利的Peto教授于1940s发展。理论基础：运动残疾的患儿与正常儿童以同样的方式学习，在培训的引导员的指导下执行，通过反复的言语强化，由患儿自己促进和促通目的性的运动活动。参与CE的患儿需要有一定的认知水平并理解言语指令。训练目的是让患儿自我提高ADL的独立性，鼓励患儿参与所有的ADL活动并做到最佳。

Vojta治疗：

由西德Vojta博士创立，通过对患儿身体特定部位的诱发带压迫刺激，诱发反射性移动和运动，从而抑制异常运动模式，促进正常运动模式的建立，达到康复治疗目的。不仅适用于儿童脑瘫康复，而且用于成人神经肌肉病的康复治疗。该方法不需要特殊的康复器材，训练场所简单，但对于治疗师的技术要求较高，出发姿势、诱发带刺激技术、对治疗反应的观察及治疗调整等都必须严格把握，才能发挥良好疗效。随着其他康复治疗的开展，加之Vojta博士仙逝，曾经风靡欧洲甚至全球的Vojta治疗逐渐失宠，但我们的实践表明，对于年幼儿、运动主动性差、哭闹而无法配合训练的脑瘫患儿，Vojta治疗仍然是最佳选择。

中医治疗：

适当的推拿、按摩、针灸治疗不仅起到舒筋通络、添精益髓、强身健体的作用，而且有利于降低痉挛性，扩大关节活动范围，防止肌肉挛缩。