《治疗师、家长、社区工作者手册》1.1 脑瘫的原因、影响及治疗

中用脑瘫之友

转载自阿切尔。亨切克里夫《脑瘫儿童康复训练》一书  
第一章  脑瘫的原因、影响及治疗
    什么是脑瘫(CP)?
    脑瘫是一种源自脑部损伤的瘫痪。当代医学给脑瘫的定义为：源自未成熟大脑(指2岁以下婴儿的大脑)的非进行性损伤所致的永久性的运动及姿势的障碍。

    换言之，患儿的脑损伤是不可治愈的。它是“持续的”。然而，运动及姿势的障碍是可以改变的。它可以通过对姿势的调整及控制而加以改善。反之，错误的姿势及控制，还有患儿的非正常动作导致的肌张力过高(例如，由于髋关节僵硬，走路时晃动头和躯干)则会使情况变得更糟。这将进一步导致挛缩和畸形，并且降低患儿独立行动的可能性。肌张力过高还会妨碍肌肉的正常发育，这将进一步导致肌肉萎缩。

    脑瘫是非进行性的。也就是说，患儿的脑损伤不会扩大也不会加剧。它是一次性损伤。不幸的是，还有—些类似脑瘫的进行性病症。这些病症往往是遗传的。一个家庭中，往往是一个以上的孩子有此病症。带有这种进行性病症的患者通常情况下寿命不会超过20岁。尽管如此，这些患者及其家人的生活质量可以通过治疗而得以大大提高。

    重要的是要了解什么是对未成熟大脑的损伤。在怀孕初期，一个正常胎儿就具备了完成各种不同姿势的能力。胎儿一出生，一旦他脱离了子宫的液体环境，他就必须学会在重力环境下控制及协调自己的身体。他必须学会平衡，学会伸展，学会控制，并且学会从一个姿势变换成另一种姿势。通过反复练习及不断纠正，大脑记录下了新动作及新姿势所产生的感觉。这样，控制运动及姿势的那部分大脑就逐渐成熟起来。

    脑瘫患儿的脑损伤可能产生于母体受孕初期。因此，非正常动作在胎儿出生前便已经形成了。他的动作模式也不像正常婴儿那么具有多样性。如果是痉挛性瘫痪(相反的是徐动性或共济失调性瘫痪)，那么他只有很有限的几种动作模式，通常不包括像伸展及抓握这些有用的动作模式。由于动作异常，所以控制运动的那部分大脑便不可能发育成熟。换句话说，他不可能建立起一套正确的运动模式，因此便不可能拥有正常的神经控制系统。

    它是如何对患儿产生影响的?
    脑瘫的主要特征
    本书没有足够篇幅来详细描述大脑和脊髓是如何控制并协调运动的。简单讲，通过学习而获得的自发式自主运动是由大脑皮层控制的，基底神经节控制姿势，小脑则负责平衡和协调。如果控制运动的大脑皮层被损伤，那么大脑便不能抑制脊髓的活动，所以，肌肉由于不断回应脊髓的反射而变得僵硬。这种反射导致运动形式受限，这就是脑瘫患儿只有少数几种运动模式的原因。她不能按自己的意愿进行活动。

    这种僵硬叫做痉挛。痉挛由两种因素构成：神经性张力过强和非神经性张力过强。神经性张力过强是由于缺乏脑部抑制引起的；非神经性张力过强则是由于肌肉及关节周围的软组织缺乏弹性而引起的。

    如果基底神经节被损坏，那么患儿的张力便浮动在高与低之间。有时张力会非常高，那是因为基底神经节对脊髓的控制力减弱或消失了。尽管孩子知道用不同的方式活动自己的肢体，但却不能固定在某种姿势上，因此便不断地，非自主地活动着；如果小脑被损坏，孩子在一定程度上能够活动并控制姿势，但运动的协调功能被减弱了。如果孩子试图平衡其动作，由于缺乏协调性，上肢便会颤抖，或者身体会左右摇摆。

    张力弛缓的患儿通常为早产儿。张力弛缓的原因尚不完全清楚，但有一点是肯定的，那就是脑损伤一定是发生在孕期的最后几周内。基底神经节的损伤会导致患儿张力弛缓。但很多患儿会多个部位受损，包括大脑皮层，基底神经节及小脑，因此症状也会是上述几种表现混合存在。

    脑瘫的发病率
    在富裕国家，每1000个新生年婴儿中有2个以上脑瘫患儿。在医疗不够发达的国家，脑瘫患儿的比例高达1／300。在发达国家，相当比例的脑瘫患儿也是早产儿。在发展中国家，由于缺乏足够的产前及产后护理，相当数量的早产儿会患上脑瘫。在这些国家，引起胎儿脑损伤的大脑炎及脑膜炎的发病率也相当高，其结果是最终导致脑瘫或引起视觉，听觉或智力缺损方面的相关问题。

    脑瘫的原因是什么?
    有些病症的脑损伤原因是清楚的，而许多并不清楚。在产前，胎儿的脑损伤可能由以下几种原因引起：
      孕妇可能感染了风疹，或者流感。
      可能服用了那些有可能损伤胎儿的药物。
      胎盘供血不足(在子宫内胎盘可能位于胎儿头部下方，是极易受损的部位)。
      母亲与胎儿的血液不相溶(新生儿高胆红素血症)。

    过去人们认为生产时缺氧导致了脑瘫，那时父母们经常指责医生失职。现在人们发现，大多数脑瘫患儿的脑损伤发生在出生前。在这种情况下，由于胎儿不能像正常孩子那样配合生产，所以产程延长。而人们错误地认为，产程延长导致了脑损伤，事实上是脑损伤导致了产程延长。

    早产儿或体格弱小的胎儿极易患上脑损伤。这是因为他们的脑部血管，尤其是脑室周围的血管非常脆弱。如果这些脑血管被损坏，血液就会流进脑室，而脑室扩张就会损坏脑室周围的脑组织。出血量小可能不会造成永久性损伤，但出血量大则一定会造成永久性损伤。
   头部损伤，脑膜炎或大脑炎都可能引起脑瘫。

    诊断
    如果胎儿早产并伴有呼吸困难，那么很可能他患了脑瘫。那些有持续性脑外伤以及患上脑膜炎或大脑炎的婴儿也大多如此。但情况往往是当婴儿的行为异常时，医生才开始怀疑他是否患了脑瘫；孩子看起来软绵绵或异常僵硬，或是不像其他孩子那样，学会坐、站或伸开双手。这时医生必须判断孩子是否得了脑瘫，还是长了脑瘤；是遗传性疾病还是进行性疾病。伴有学习障碍的婴儿在学习动作和姿势方面都很缓慢。他们可能已经一岁或一岁半多才学会独自坐。

  他们可能花费很长时间才学会走路。除非他们显示出姿势方面的异常，否则不能断定这些孩子患了脑瘫。他们可以从治疗中受益。治疗将促使他们在每个发育期更快地进步。如今在发达国家，可以通过计算机断层(CT)扫描术，磁共振(MR)或超声波(对很小的婴儿)来检查婴儿的大脑。这些技术帮助医生判断出哪一部分脑组织被损坏了，或者是否在脑部长了一个需要切除的肿瘤。

    在医疗设备并不发达的国家，可以通过详细记录孩子的发育及行为模式来区分出这些异常情况。问题是这样做需要数月的观察，而当医生作出诊断时，通过外科手术来补救已经为时过晚。然而，对于治疗师来说，不管引起患儿脑损伤的原因是什么，重要的是要能够判断出孩子姿势方面的异常。—旦确认其姿势异常，便可以利用控制及治疗加以纠正。那么孩子就可以从小体验正常的姿势及运动模式，这就可以使大脑成熟。即使孩子患的是进行性疾病，通过控制和治疗也可以减轻其症状，并且可以提高他的生活质量。

    相关问题
    多数脑瘫儿童没有其他问题。但不幸的是，有些孩子存在一些问题。正如控制姿势及运动的脑神经会被损坏一样，脑部的其他部分也会被损坏。
      孩子的智力可能会受到影响，学习和理解的能力欠佳。
      她的听力可能会受到影响，造成她辨别声音困难。头不断晃动的孩子可能会在确定声音的方位及辨别声音方面均存在障碍。
      他的视力可能会被损害，以致脑部不能够辨析所看到的东西。
      认知障碍可能导致孩子运动方面的障碍。
      有些孩子在肌肉和关节的感觉上有障碍，那么相应地就会在肢体的运动方面有障碍。他们必须用眼睛来配合肢体的运动。

      几乎一半脑瘫的孩子都伴有癫痫。轻度的癫痫会导致孩子短暂的知觉丧失，而程度严重的癫痫则会使整个身体颤抖，并伴有数分钟的昏厥。
    程度严重的癫痫发作会损伤大脑。所以给孩子服用药物以减轻癫痫发作的次数及程度显得至关重要。然而长期服用药物也会损伤大脑，所以，要选择——种对孩子最为合适的药物。

    治疗如何起作用?
    在发达国家，脑瘫患儿需要有三个专业的治疗师：物理治疗师、作业治疗师和语言治疗师。物理治疗师帮助孩子形成正确的姿势及运动：作业治疗师则关注她的功能性活动，视觉认知以及精细运动；语言治疗师则在进食及语言沟通方面加以辅导。在实践中，这三种工作之间的界限并非清晰可辩，也就是说，有相当一部分的职责是共通的，相互之间的义务有相当一部分是重合的。在发展中国家没有专业分明的治疗师，取而代之的是康复治疗师、老师或其他任何经过一定培训的人。即使是有治疗师的地方，通常他们是物理治疗师，但是他们必须兼做作业治疗和语言治疗。

    在这种工作强度下，必须分出轻重缓急。对于任何一个孩子来说，营养是第一重要的。孩子必须是在能够安全足量进食的前提下，才能够开始姿势及动作的训练。那么，作为身兼数职的物理治疗师必须首先要告诉孩子家长，要保证孩子的饮食营养(详见第8章)。

    在发达国家，对脑瘫患儿的治疗有许多不同形式。这说明了一个事实，那就是不存在一个“完全正确”的治疗方法。在帮助孩子尽可能健康地成长方面，可有多种措施：

神经发育(NDT)或BOBATH方法
    这种措施贯穿于本书中，将在后面的章节里有详细描述。

引导式教育方法
    这个方法的目的是促进孩子的发育，并使孩子能够更加容易地融入正常的教育系统中。通常是集物理治疗师、作业治疗师及语言治疗师于一身的教育工作者们应用这种方法。孩子们被挑选出来并分组进行授课。不是所有的孩子都适合这种方法。这种方法是由匈牙利安德瑞斯•培多(Andras Peto)  医生以及后来的玛利亚•哈瑞(MarlaHari)医生创立的。其目标是让尽可能多的脑瘫患儿学会走路并且上学。

VOJTA反射运动方法
    基于对运动模式元素的观察，瓦克利大•拂塔(Vaclav Vojta)建立了这套针对新生儿的治疗方案。他认为对于脑瘫患儿，可以通过影响其身体控制姿势和重心的系统来治疗。通过刺激患儿身体的不同部位，引导他做交互爬行运动，新的运动模式被中枢神经系统记录下来。这些活动可以被大脑贮存起来，从而引发更多的正常而自发的运动。这种治疗方法对新生儿尤其有效。

MOVE国际课程
    MOVE即“通过教育得到运动机会”。这套课程是在美国建立起来的，其目标是使重度残疾者学会坐，站，走。MOVE国际课程在欧洲越来越多地被用到孩子及成年人的治疗上。

    MOVE并不是治疗，它是一种实用的体系，这种体系将功能性运动分割成更小的单位，这样，在操作教育活动或其他活动时，任何进步都可以用图表记录下来。这种体系可以结合其它治疗方法一起使用。

[ 本帖最后由 中用脑瘫之友 于 2008-6-14 17:30 编辑 ]