【转】点揉拉钩是脑瘫尖足早期干预的四要点（任世光）

belle_zhou

脑瘫的痉挛型和伴有痉挛的混合型占绝大多数，这些孩子几均有下肢受累，最常见的异常就是小腿后侧肌痉挛，足向足底方向发紧，扶站时足跟抬起较高，扶走时足跟不着地，称之为尖足。尖足不及时、有效干预，不仅行走姿势异常，重者可导致不能独站、独走。

    由于脑的结构特点，支配小腿前群肌的中枢相对小腿后群肌的中枢薄弱，因此脑损伤时其受损较著，使小腿前群肌成为相对的瘫痪肌，小腿后群肌出现失衡释放，发生痉挛【1】。此种失衡释放就像左侧面神经瘫痪时口角向右上歪一样。

    根据脑瘫尖足的发生机理，早期干预要点有四，即点、揉、拉、钩。实践也证明这四个方面的措施非常有效，早期知道并实施，多数尖足可被阻抑，应用较晚也有助益。

1 点：点压足三里穴   

    基于脑瘫尖足时痉挛的小腿后侧肌的拮抗肌小腿前侧肌是相对瘫痪肌【2】，穴位是机体接受点压、针、电等刺激的敏感点，因此点压小腿前侧肌群上、最接近支配小腿前群肌神经的足三里穴，可有效刺激相对瘫痪的小腿前侧肌【3,4】，防止其进入真正瘫痪状态，从始动原因上对抗小腿后侧肌痉挛；同时也是向脑输送信息，促进脑损伤部分恢复或邻近的细胞代偿。

    我们临床观察到，6-7个月以前的脑瘫尖足，点压足三里穴多可引出足背屈动作【5】，但比同龄正常孩子幅度小，显示脑瘫时小腿前侧肌的瘫痪是相对瘫痪；2岁后首诊的脑瘫尖足孩子，常引不出或引出很弱的足背屈动作，而同龄正常儿引出较强，提示随着小腿后侧肌痉挛的持续，小腿前侧肌又加上废用性萎缩等，就发展到了真正的瘫痪。因此有尖足倾向时，对小腿前群肌的刺激应尽早开始。

    点压足三里穴一般每日10-20次，最好早、中、晚均有，每次点压1-2秒。没有激发出足背屈动作的，可点压时间稍长，力度再大一点。

    还可辅助叩击或施加一定力度按揉小腿前侧肌。叩击可用手指或按摩用的小叩击锤。一般每日10-20次，也应分散在全天孩子觉醒时，每次1分钟左右。

2 揉：轻缓按揉小腿后侧痉挛肌群
    轻缓按揉一是为了改善肌肉、神经等组织的微循环，二是为了减轻痉挛肌对各种刺激的反应性，目的是阻抑损伤、粘连、挛缩等。孙薇医生报告6例4～11 岁痉挛型脑瘫小腿后侧肌的病理改变，均有末梢神经广泛受累、肌肉病变严重、肌肉内微血管病变明显。按揉应注意用温暖的手，每日多次进行，冷及用力过大或过猛均会加重痉挛。

3 拉：足背屈牵拉
    足背屈牵拉是为了减轻小腿后侧肌的牵张反射，痉挛是牵张反射亢进的结果，脑瘫时牵张反射亢进是由于脑损伤后的支配异常。足背屈牵拉要注意一手扶持孩子一侧膝关节伸直位后，另手掌压孩子该侧足底向小腿前侧方向屈至足面与小腿前侧夹角70度左右，保持1分钟或更久一点，每日10-20次。膝关节伸直位才能有效地牵拉小腿后侧，以至大腿后侧痉挛的肌群。牵拉到位后保持非常重要，肌肉在一定长度牵拉一段时间，亢进的牵张反射就会降低、痉挛就会减轻。正像橡皮筋一样，拉长马上松开立刻还原，拉一段时间再松就变长了。

4 钩：主动钩脚训练
    有尖足的孩子，听懂话就要训练孩子主动足背屈钩脚的动作，用主动收缩小腿前侧肌的方法，增强小腿前侧肌肌力。该动作也是越早学习越易掌握，不少孩子会“摆手再见”时就会“钩钩脚”，这些孩子尖足控制的都好，都能较早走起来。我们观察了几十例2岁以上才开始学习钩脚的脑瘫尖足孩子，他们不仅多不会主动钩脚，学习钩脚也困难，这些孩子多数尖足纠正的不理想，行走也有障碍。这是又一支持痉挛型脑瘫拮抗肌是瘫痪肌理论的临床现象，也提示训练孩子主动足背屈钩脚的动作非常重要，应尽早开始。

    脑瘫尖足的孩子会足背屈钩脚后，宜每天训练10-20次，每次钩脚2-3下。训练一段时间后，为了进一步加强小腿前侧肌的肌力，还可在足背挂上适宜重量的玩具或同时点压足三里穴做足背屈钩脚训练。

    脑瘫尖足的孩子，除上述点、揉、拉、钩干预外，矫正在正确姿势下并保证适宜量的立位腰背肌训练、主动蹲起、主动坐起等不仅是下肢的肌力训练，也是有效牵拉痉挛肌群的重要方法。

    对就诊较晚的脑瘫尖足，痉挛的肌肉、肌腱已发生粘连、挛缩，甚至关节也有了器质性改变；拮抗肌已从相对瘫痪发展到真正瘫痪，除上述干预外，还应增加其他措施，如针对瘫痪的肌群可加针或低频电刺激，一般1-2次/日。有学者观察到，刺激痉挛性脑卒中患者支配小腿前群肌的腓深神经，不仅可增强小腿前群肌的肌力，也可抑制小腿后侧肌群的痉挛[6]。此现象支持通过刺激相对瘫痪肌、增强其肌力，可减轻痉挛肌群的收缩释放。针对粘连、挛缩等器质性改变可加微创针刀疗法【7】。针对踝、足、膝等异常加用适宜的矫形器等。

[参考文献]
[1]蒋天裕,王兴林,马林,等.踝关节背屈和跖屈的脑功能成像研究[J].中国康复理论与实践,2005,11(4):254-

   255.

[2]任世光,王淑哲.痉挛型脑性瘫痪拮抗肌是瘫痪肌 ——脑性瘫痪部分机理探讨. [J]中国康复理论与实

   践,2006,12（2）:114.

[3]任世光.小儿痉挛型脑瘫拮抗肌刺激法[J].第三届北京国际康复论坛论文集.2008：157.

[4]任世光.按摩治疗脑瘫痉挛及拮抗肌群的手法[J].中国康复理论与实践,2004，10（12）：798-799.  

[5]任世光. 脑瘫尖足倾向的早期干预.优酷视频.

[6] Veltink PH,Ladouceur M,Sinkjær T.Inhibition of the triceps surae stretch reflex by

    stimulation of the deep peroneal nerve in persons with spastic stroke[J].Arch Phys Med

    Rehabil,2000,81(8):1016-1024.

[7]任月林，任旭飞.实用针刀医学治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005，331-342.

longlaojiang

很有用，谢谢。