“牵手彩虹”康复沙龙第四次活动总结

吴思奇爸爸

儿童言语与吞咽

正常人的语言处理过程：
分为4个通路：
1.        听觉传导通路
2.        记号（单词）的解释
3.        记号的记起
4.        构音运动

语言障碍的发生机制：
        通路1的损害－听觉障碍：获得语言之前的听觉障碍，如先天性聋，可导致明显的语言、智力障碍
        通路2和3的损害－几乎都是双重障碍，出现失语症、语言发育迟缓
        通路4的障碍－构音障碍

构音与吞咽器官：
        构音器官
        肺
        声带
        软腭
        舌
        下颌
        口唇
        吞咽器官
        口腔
        舌
        咽
        喉
        食管

口腔的部分缺损或畸形对语言的影响：
1、牙缺失
        前牙缺失,尤其上前牙缺失，对发音影响最大
        发齿音(s、z) 和唇齿音 (f、v) 都受影响
2、唇裂或唇缺损
        发双唇音时常夹杂有s音
3、舌缺失或畸形
        发元音和辅音中的舌齿音受影响

4、腭裂
        腭裂者口鼻腔相通 , 一切语音均混有鼻音
5、下颌后缩或过小
        难以发双唇音
6、下颌前突或过大
        难以发齿音和唇音
7、戴修复体
        影响发音的清晰度

正常进食技能发育：
        进食技能的发育与多种因素有关
        全身动作的发育水平
        感觉
        身体状况
        气质、心理
        父母行为能力
        环境、社会文化等
        进食技能由系列精确的口腔活动组成。
        口腔器官的活动稳定性、活动度.
        分离运动.
        分级调控

稳定性和活动度：
        婴儿：进食活动需要通过很多外部的支撑和固定，包括全身未能扶抱和双颊部脂肪垫的支撑等，婴儿才能裹住乳头吸吮。
        口腔活动依赖于颈，肩胛带、躯干、骨盆的稳定支撑。
        唇舌的活动又依赖于下颌的支撑，下颌的稳定性是唇舌高级精确活动及进食技能发育必不可少的基础。

分离运动：
        刚出生婴儿：下颌稳定性差，下颌与舌呈整体活动，两者间无分离运动。

        4～5个月婴儿：下颌稳定性得到明显提高，舌与下颌间产生分离并逐渐分化，如用舌尖舔唇。在口腔内自如地转送食物等。

分级调控活动：
        正常婴儿出生后早期依靠屈伸肌的选择性牵拉作用完成下颌上下方向的运动，动作缺乏灵巧性.准确性差。婴儿的各种进食技能是随着分级调控功能的发育不断趋向成熟，可将食物弄碎并自如地在口腔内转移。

进食技能发育障碍的影响因素：
        解剖结构缺陷
        进食生理缺陷
        感觉系统失调

感觉系统失调：
        口腔感觉失调可以导致口腔器官运动功能和进食心理行为障碍。

        口腔感觉失调分为：
        反应低下
        反应过渡
        感觉防御
        混合性感觉过敏
        波动性感觉过敏
        混合性感觉过敏   是任何高反应.低反应或正常反应的共同存在，或多种类型的感觉失调同时存在。
        波动性感觉过敏    是指反应随时间而改变，如昼夜的变化，或随气候的变化等。

反应过度：
        定义：对一些很平常的刺激出现过度的反应，或在经验被剥夺后，再度接触到本来可以耐受的物件时，不能如先前一般接受，甚至拒绝。

        临床表现：
        惧怕接触口腔
        喂养时容易受惊吓
        吃东西时只咬一小口或很少咀嚼而直接吞下
        拒食
        偏食
        进食时容易作呕度

反应低下：
        服用某些药物、肌张力低下、缺锌的婴幼儿，对外界刺激缺乏反应或反应过低。

        表现：
        食物放在口边不知张口去吃，或根本不知道发生了什么事。
        分辨食物能力低下
        口腔动作发展严重迟滞
        吮吸、咀嚼无力、刻意地嗅东西
        偏爱很咸、刺激性食物等。  

感觉防御：
        婴幼儿不能接受周围环境中曾产生不愉快进食经历的食物、餐具、或进入用餐房间，有的在没有接触到刺激物时就已表现出逃避行为。
        表现：
        进食兴趣很少，
        拒食，拒刷牙和擦脸洗脸，
        常有惊恐，焦虑.恶心呕吐.丢弃食物等，

感觉超载：
        进食时容易被环境中的声音、身体某部位的不适所分心，多动，不能将注意力集中于喂养者、食物。

        有些婴幼儿则通过反复咬或吮吸拇指、摇晃身体、拍手、旋转物件、打头等节律性活动自我刺激，主动寻求活动中的触压、肌肉用力.下颌挤压的感觉。

        有时甚至通过疼痛感使自己能更好地阻止和放松安静

        有的则采取关闭视觉通路，避免与人目光对视，以免产生焦虑.烦躁。

运动功能障碍：
口腔运动障碍可阻碍婴幼儿进食技能的发育，异常程度越高，影响越大。但对于同以个体而言，口腔运动障碍的表现方式和发生频率，可随着全身张力.体位和姿势.呼吸功能.环境状况变化而变化。

口腔器官运动功能障碍：
        下颌    下颌稳定性是食团形成、吞咽、言语活动的基础。唇、颊、舌的活动必须依靠下颌的稳定支撑。
        下颌运动障碍：
        下颌后缩障碍
        下颌前伸
        下颌紧绷
        下颌不稳定
        下颌偏移
        张力性咬合反射
        下颌过渡活动
        下颌控制障碍可以导致进食和饮水技能减退。
        舌  所有舌肌肌力和舌活动协调性的问题都可直接影响吞咽口腔期，并间接影响吞咽的咽期。
        舌运动障碍包括：
        舌过度前伸
        舌后缩
        舌变形障碍
        唇和颊  唇和颊共同运动，相互影响，互相作用。
        唇和颊运动障碍包括：
        唇部张力低下
        唇后缩
        撅嘴
        腭  腭部问题可影响吸吮时的口腔负压，并可以鼻咽反流。
        腭部问题包括
        腭裂
        腭咽无力
        硬腭弓狭窄

进食过程问题：
        下颌、舌、唇、颊和腭的所有感觉运动问题都可共同影响进食过程。

        进食过程问题包括
        吸吮困难
        吞咽困难
        咬困难
        吸吮/吞咽/呼吸失调

治疗方案

端正姿势：
        这是获得最佳口腔感觉运动和进食功能的基础。
        从足部开始为痉挛型婴幼儿摆设端正坐姿，抑制全身过高的肌张力，提高近端稳定性和远端灵活性，使注意力集中与进食上，通过协助固定肩胛带，端正坐姿后提高了痉挛型四肢瘫婴幼儿手到口活动功能。
扶抱：
        合理运用前庭觉、本体觉刺激，使婴幼儿维持觉醒状态、足够的躯干张力和稳定性。
        易激惹者用浴巾紧紧包裹、紧靠大人身体抱着喂养。
        嗜睡者远离喂养者身体抱着喂养可提高大脑警觉度，维持清醒状态进食。

侧卧、仰卧位：
        因舌后坠和下颌后缩引起抽气样呼吸或噪音声呼吸的婴幼儿，取侧卧、俯卧于喂养者大腿上，并用手轻轻地将其下颌向前拉，充分开放呼吸道。

视觉代偿：
        婴幼儿与喂养者实现保持在同一水平面，保持目光交流且不引起头颈过伸、后仰，并在婴幼儿最佳视觉处将食物喂给婴幼儿，注意目光回避的婴幼儿不可强求目光接触。

感觉预备：
        进食环境的准备  在进食前布置好房间.餐桌餐具.光线.声音，记录婴幼儿每次进食的不同感觉效果，从而更好地调整环境满足应有而需求。
        婴幼儿的感觉预备  进食感觉预备贯穿于婴幼儿一天活动中，并在进食前强化处理。根据婴幼儿需求，采取个性化感觉调整方案，帮助建立固定进食程序，学会活动转移，提高进食专注力，快乐享用美食。
        喂养者的感觉预备   喂养前选好舒适的椅子，调整椅子的位置和高度，避免紧张疲劳。
        食物的准备  食物能提供多种感觉刺激，且可因程度的不同产生截然不同的感觉刺激和感觉效果。开始时尽可能先选用婴幼儿喜欢的，能产生积极正面反应的食物喂养添加新食物是每次添加一种，待习惯后再逐渐添加其他新食物，给婴幼儿足够时间适应新食物，从闻食物到放嘴里少量品尝，最后学会慢慢吃下。
        从进食到下一活动的感觉准备  进食时非常放松的婴幼儿，可能需要进行一些兴奋性活动后才能进入下一个活动；进食时过度紧张，或伴有胃肠不适的婴幼儿，需要慢慢摇晃或紧紧拥抱一定时间放松身心后再行下一活动。

感觉治疗策略和活动：
        组织多种全身感觉活动，提高身体感觉功能 如蹦床、荡秋千活动等，指导婴幼儿认识活动中的相关感觉，如深触压感.秋千旋转感。
        通过按摩和振动提高口腔感觉觉察功能
        运用食物增加口腔感觉输入，提高口腔感觉觉察和分辨功能  运用松脆或干硬的食物、咬和咀嚼时会发出声音的食物（爆米花）、不同质感的食物（果冻、布丁、开心果、）提高婴幼儿认识食物功能。
        通过用嘴探索活动提高口腔感觉功能 鼓励用牙龈、牙齿、唇、舌感受外形简单的玩具或餐具，发展婴幼儿对玩具的兴趣；然后过度到探索不同形状和质地的玩具，用口腔各部位寻找动物玩具各部位或玩具上所粘食物的味道，提高口腔感觉分辨功能。
        减轻感觉防御，改善患儿进食及参与进食活动的能力
        大面积擦刷皮肤、关节挤压、缓慢小幅度摇晃或蹦球活动，结合鼓励性话语或唱歌可安静婴幼儿；
        将前庭觉、本体觉、深触觉、巴洛克音乐活动等合理地安排在感觉餐单中；
        鼓励父母经常亲亲婴幼儿脸的各部位，尤其是口周。避免诱发感觉反应过度，且不可强迫脱敏刺激。
        减少导致感觉超载的各种感觉刺激（包括视、听、嗅、味、触等）避免影响口腔运动功能
        从宁静的小房间开始，逐渐过度到喧哗的大餐厅；
        运用运动刺激，如坐在秋千上进行前庭刺激活动，有利于安静婴幼儿，减轻口腔防御。
        当发生感觉超载时，尝试让婴幼儿但在安静处、躺在枕头上等，并结合音乐、讲故事或读故事等方法分散注意力。

口腔运动治疗方案：
        下颌紧绷
        调整姿势张力的活动，通过康复训练提高躯干稳定性，降低于下颌紧绷相关的全身屈肌及肩胛带屈肌张力
        轻而稳地挤压下颌关节
        为婴幼儿提供正面的感觉经验，感受正确下颌位置的舒适感。

张力性咬合反射：
        正确摆好体位，层次性口腔按摩
        规律性送食物，逐步培养主动张口等待食物功能；
        送食物高度应稍低于下唇，将调羹或杯子靠在下唇（避免与牙龈接触）诱导启动合唇喂吸/吞咽进食模式；
        帮助婴幼儿掌握咬合反射的发生规律，主动仰制咬合反射发生；
        家长应冷静应对，耐心安慰，提供温和的前庭刺激降低身体张力等使其慢慢放松。

发展张口性下颌稳定：
鼓励婴幼儿维持张口姿势2～3秒种，等待食物的喂入

唇颊控制：
发展游戏或进食中的原唇和展唇功能  如用习惯在水中吹泡、对着镜子做鬼脸、夸张地发“E”和“O”
        提高休息位及进食时的正确合唇功能 如在下颌控制训练兼顾合唇训练。
        提高颊向内挤压活动能力 在吸吮过程中，喂养者用手指向内挤压颊部，提高吸吮能力，引导婴幼儿发出“啧啧”声地挤出棉球上的水或饮料，也可收到异曲同工之妙

减轻唇后缩：
        通过吸吮、游戏等被动、主动牵拉唇，均可以减轻唇后缩舌控制

抑制舌异常活动：
        交替从两侧嘴角喂食，激发舌侧向运动；
        用手固定下颌提高下颌稳定性，帮助婴幼儿将舌保持在口腔内
        诱导上唇向下运动，以防舌前伸；
        用勺底或压舌板轻而稳地按压舌。

腭帆控制：
        提高软腭关闭功能 根据婴幼儿耐受能力，合理选用示指、玩具、刷子等按压刺激上腭，位置逐渐加深，刺激软腭肌肉上抬腭帆。
        改善软腭在进食过程中的时序关系及协调功能 运用各类提高吸吮/吞咽/呼吸协调性的活动。提高食团完成高质量的活动。

吸吮、吞咽与呼吸稳定性：
        通过进食体位的调整，改善呼吸困难  如因舌后坠下颌后缩导致噪声呼吸者，可尝试侧卧、俯卧于喂养者大腿上喂养。
        找出呼吸功能水平和进食能力间的时间关系 认真观察喂养时肌张力和运动模式变化，及早发现呼吸困难征象，当发现有呼吸困难加重迹象时，立即拿开奶瓶，或减慢奶液流速。
        利用音乐、有节奏地摇晃婴幼儿身体、轻叩唇颊部等方法，帮助应有儿发展规则的吸吮、吞咽与呼吸节律。
        循序渐进地增加奶量  手指、安慰奶嘴。放入婴幼儿口内，鼓励婴幼儿感受吸吮，极少发生梗塞，可最大程度地训练安全吞咽。
        正确理解婴幼儿停止吸吮，放慢吸吮速度的行为，不可随意加大奶嘴孔如刺激舌根引起舌后缩或舌活动失调的婴儿，因不能有效使用奶嘴，舌可能后缩得更明显，以阻止奶液流至口咽。这种代偿动作所产生腭危害性肯能比神经功能损害更大。
        利用糊状食物的感觉刺激比流质大，进食时相对容易控制的特点，使用糊餐      
        糊状食物适用于任何正在训练用杯饮的婴幼儿，而对那些控制流质食物有困难、感觉信息加工障碍的婴幼儿，则更为适合。

谢谢！

怡诚爸爸

谢谢奇奇爸爸, 非常详细的总结, 而且有很多新东西. 谢谢!