使用ACTH治疗婴儿痉挛症

中用脑瘫之友

以下内容摘自《难治性癫痫》一书中孙红斌的文章：

ACTH，促肾上腺皮质激素的英文缩写。1958年首次发现用促肾上腺皮质激素治疗婴儿痉挛症有显著效果，在1组7例病人中用促肾上腺皮质激素4一10IU／(kg·d)，数天后有4例发作停止，5例脑电图恢复正常，1例左侧颞叶有局限性病灶者无变化。

    使用剂量各家报道不同，从20—50IU／d都有，而目前的推荐剂量为40IU／d。Singer等在一组病人中用促肾上腺皮质激素40IU／d治疗1个月，肌痉挛控制率为32％，治疗2—2.9个月上升至77％，持续5—5．9个月上升到87％，再延长疗程，疗效无明显增加，加大剂量也未见更好的疗效，特别是远期疗效无显著性差异。

    肾上腺皮质激素治疗的疗程现有的报道不甚统一，短于2周疗效差是较一致的看法(Schlumberger，1996)。

    治疗后的复发率与疗程之间的关系目前尚无可信的资料。口服类固醇激素的疗效有较多的研究，一个单中心的研究将氢化可的松与促肾上腺皮质激素40IU／d进行对照，发现其疗效间无显著性差异。将泼尼松、泼尼松龙与促肾上腺皮质激素进行对照，发现口服类固醇对婴儿痉挛症的控制率为28％一77％。

    类固醉对隐源性和症状性婴儿痉挛症的肌痉挛的控制率无明显差别，复发率为35％一56％，但是大多数研究都未将特发性和不同病因的症状性婴儿痉挛症作对照研究。多数学者认为对特发性婴儿痉挛症用较大剂量和足疗程的类固醇治疗后复发率较低。

    复发大多发生在疗程结束后2个月内，首次复发后再进行第二个疗程仍然有74％的病人有效。

    症状性婴儿痉挛症的智能改善较差，约在14％以内，而特发性婴儿痉挛症经治疗后有31％一56％的病人有不同程度的智能改善。Glave等在1组64例患儿的对照研究发现，平均观察5个月，经促肾上腺皮质激素治疗后，特发性婴儿痉挛症患儿的智能有38％
恢复到正常或有明显改善，而对照组(症状性婴儿痉挛症)患儿的智能只有5％有部分改善(Schlumberger，1996)。

    促肾上腺皮质激素和其他类固醇治疗婴儿痉挛症的机制尚不完全清楚。部分学者认为类固醇可能影响下列非特异性全身代谢而达到控制癫痫的作用。①增加脑血流量，改善脑代谢；②增加脑糖代谢和脑内多种酶的活性；③加速神经髓鞘形成和促进脑的发育成熟；④降低包括5—羟色胺在内的多种兴奋性递质的释放，增加Y—氨基丁酸(GABA)受体的活性；①改善血脑屏障功能。

    对未经治疗的婴儿痉挛症患儿的脑脊液检查发现，促肾上腺皮质激素的浓度降低，脑脊液中的促肾上腺皮质激素浓度降低很可能导致了GABA的代谢失衡，促肾上腺皮质激素则可能通过刺激肾上腺皮质使皮质醇浓度增加而发挥作用。经促肾上腺皮质激素治疗
后，血浆中泼尼松和氢化可的松水平明显增加，但无证据表明促肾上腺皮质激素比氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙有更好的效果。

    皮质激素治疗有较多副作用，主要包括心脏损害，感染．电解质紊乱、神经精神症状、骨质疏松和消化道症状。超大剂量治疗并发症发生率更高。

    致命的副作用包括心脏损害和继发感染性疾病，大宗病例分析，促肾上腺皮质激素治疗婴儿痉挛症并发心脏损害和感染的病死率为2.2％一4．9％。一组研究提示26例每天接受促肾上腺皮质激素80IU治疗的患儿4—6周后有2例死于心肌病。另一组10例患几接受38IU／(kg·d)促肾上腺皮质激素治疗，4—6周内有4例死于心肌病。可见心脏的损害与促肾上腺皮质激素的剂量有直接相关性。

    在一个动物模型试验中，也发现类固醇对心肌结构有包括动脉硬化在内的直接损害证据。在促肾上腺皮质激素治疗4—6周后，60％一70％病人出现动脉硬化的改变，同时可引起高血压和脑出血。

    接受促肾上腺皮质激素治疗的患儿有30％出现感染，并成为其最常见的并发症。这些感染包括隐球菌脑膜脑炎，心内膜炎，肺部感染、尿路感染，结核和胃肠道感染。引起死亡的原因主要是肺部、颅内感染和心内膜炎。

    电解质紊乱和酸碱平衡失调也很常见，也有出现肾功能衰竭和氮质血症的报道。同时，由于影响钙的代谢可出现骨质疏松和病理性骨折。

    神经精神症状常常被忽略，实际上也有很高的发生率，主要出现在治疗的第2周和第3周，表现为易怒、失眠．反应迟钝。

    与促肾上腺皮质激素的较高并发症相比，氢化可的松，泼尼松有更好的耐受性。皮质激素治疗的优点是对痉挛有良好的控制，但在擞药后易复发，并发症多见，在治疗上受到一定限制。

zatn99

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