探索医疗康复与特殊教育相结合的社区服务新模式

刘医生

为了贯彻上级部门“人人享有康复”的精神，从06年10月份开始，本区残疾人康复中心开展了为密云学校脑瘫学生上门康复训练的活动，探索一种具有实用性及可行性的社区服务模式，医疗康复与特殊教育相结合，让每一个残疾儿童都能最大限度地恢复其各项功能，提高生活质量，早日回归社会。

       国内脑性瘫痪患儿的发病率为1．8‰—4‰，占小儿神经与遗传咨询门诊人数的首位。国际上统计脑性瘫痪的发病率为1‰—5‰。，关于脑性瘫痪发病率的变化趋势，各国所报道的结果不一。我国1995~1997年曾对浙江、江苏部分地区进行脑瘫流行病学调查，在7岁以下小儿脑瘫患病率大约为1.5‰——1.8‰。脑瘫患儿中，男孩略多于女孩，男:女为1.13:1——1.57:l。
       近年来，随着分娩监测、新生儿监护(monitor)的普及，新生儿医学有了很大的进步，使以前的濒死、危险的重症末成熟儿得以存活。但遗憾的是一部分患儿却残留脑障碍，成为末成熟儿的脑性瘫痪原因。
       目前我国的状况，据1998年北京医科大学等单位抽样调查发现，在0－6岁儿童中约有脑瘫患儿31万，并且每年以4.6万的速度递增，严重影响着我国人口素质的提高。  
      这个病之所以复杂，一是因为这些患儿不只有运动障碍，常常并发癫痫、语言障碍、智能和感觉障碍等各种各样中枢性疾病，因而表现出重复障碍像；二是因为除运动方面，在日常生活动作、学校教育、社会成熟等广泛的学习方面，在发育成长方面也都有困难。这种时间上纵的发育偏位迟延，和横的多样障碍相交叉，其结果是成长后易成为能力不全的成人脑性瘫痪。当然，重者会成为残疾者。脑性瘫痪患儿为儿科康复的主要对象之一，且需要除医疗康复外，在教育学、社会学等方面综合康复。
　　　0－6岁婴幼儿的中枢神经系统尚未发育成熟，脑组织各部位功能尚未专一化，是进行康复训练的最佳时期，这些也是脑功能康复的潜在基础。一般约到6岁后，神经系统各部位功能才发育分化完善，这一时期的患儿康复则主要为教育康复。 患儿在校期间，为了继续巩固和提高学生康复训练的效果，使医疗康复不间断，治疗有沿续性。就必须在保证不影响患儿接受教育的基础上，继续开展各种形式的医疗康复。

康复的形式：虹口区残疾人康复中心每星期一，由两名康复治疗师上门到密云学校康复训练室对患儿进行“一对一”的康复治疗。

活动时间： (06年10月23日～07年4月30日)每周一次，共20次。每个                                           小孩训练30分钟。

治疗师人数：2～3名

学生人数：13人

治疗人次：253次

主要的康复方式有：运动疗法、作业疗法、语言训练、家庭康复、感觉统合训练、日常生活活动能力训练等。
具体的方法简介：

运动疗法：核心是将身体的运动和活动方式教给患儿，使患儿能记住它，学会它和运用它。这要从头到尾、从近端到远端、从正面到反面、从粗大运动到精细动作等。按着正常运动发育规律进行再学习，克服作为脑瘫主要表现的肌肉痉挛、无意识的不随意运动，以及肌肉无力软弱等异常。使其掌握脑－神经－肌肉运动功能联系所反映的动作，使运动正常化。

      作业疗法：有针对性地选择一些作业项目,来改善患者日常生活活动、学习劳动、认知活动等方面的功能障碍.主要为模仿(声音、动作)、知觉（听觉、视觉）、大肌肉、小肌肉、手眼协调、认知（理解、表达）、感觉反应（视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉）、游戏及对物件的兴趣等。     

语言训练：是在正确评价言语功能障碍的基础上，分析参与构音的器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的神经肌肉系统病变，至言语的发音能力是否受损，患儿听觉、理解能力是否为正常，并能否正确选词或按语法排列成句，能不能精确的控制重音、音量、音调。采用针对性的治疗方法促进语言的交流能力,提高患儿语言的理解和表达能力及独立应用语言交流技巧的能力.

家庭康复: 家庭是脑瘫小儿康复的自然环境．父母与患儿相处时间最长,接触最密切,。康复训练过程中,使全家人有更多机会参与到训练中来,不仅可以一对一的个别化训练,而且不受时间与空间的限制,尤其是关键性的学习阶段,若能及早给予家长各种基本训练的培训,往往能达到事半功倍的效果。
       感觉统合训练：是以游戏的形式让孩子参加，丰富孩子的感觉刺激，让孩子在特定的环境下进行，可学校中开展。关键是同时给予儿童前庭、肌肉、关节、皮肤触压，视、听、嗅等多种刺激，并将这些刺激与运动相结合，以治疗儿童行为及感知觉功能障碍。

日常生活活动能力训练：是人们维持生活最根本的活动，是指人们在家庭生活中进行自身照顾活动，如进食、更衣、整容、入厕和入浴；以及移动活动如床上改变体位，床椅间转移，步行等。还包括相关的一些活动、如家务活动、交通工具运用等。脑瘫患儿往往存在多方面能力缺陷，在进行康复时，促使上述运动功能的恢复，把学到的上述各种动作结合起来，运用到实际生活中去。使康复疗效相互促进，也使患者最终达到生活自理的目的。

结果：经过采用康复与教育相结合的康复服务模式，对密云学校的脑瘫学生为期半年多的康复训练，不仅保证了学生接受“正常”教育的机会，而且，从肢体、言语、日常生活、行为及感知觉等方面提高了患儿的功能，有效地促通了患儿正常功能的发育。特别是在肢体障碍方面，由于绝大部分患儿在上学后，康复训练中断，或是受经济、康复质量等各种因素的影响，在学龄前就基本上没有进行过正规的康复治疗。所以，在活动开始前对患儿的评估中发现，虽然在校的学生中大都已能达到基本的生活自理，但是都存在着异常的姿势及代偿，有的甚至肌肉萎缩或是肌腱挛缩，关节活动范围严重受限。在通过对每个学生的进行的康复训练后，维持和扩大了关节的活动度，增强了肢体的肌力；同时，对异常的姿势反射及异常步态进行矫治，使其以正确的方式进行活动及学习。另外在寒假期间，为每个学生制定了个别化的家庭康复训练，并对家长进行基本的康复训练手法培训，让其在家按计划实践并做好记录。对在校期间所做的康复成果进行巩固，取得了显著的疗效及家长的一致好评。