网友问答：立体定向脑内核团损毁术

中用脑瘫之友 · 发表于 2007-4-7 22:22:47

紫菱
丞相你好：
听说你在北京，听说北京宣武医院他们开了一种“立体定向”手术治疗脑瘫，请帮忙打听一下手术情况，适应病症，适应年龄，成功率等，我觉得制脑总比光制腿好（SPR手术），因为我们大家的宝宝问题均出在脑子里

馨怡
一种全新晕⑹质踔魏媚蕴被级ㄗ?
本报讯（通讯员褚晓明）出生后因脑瘫在床上僵硬地躺了14年的牛牛，前几天经过一种全新的显微手术治疗，僵直的肢体舒展开了，扭曲的脚踝松弛了，不自主的动作也停了下来，不久以后将会像常人一样站起来生活。在国内首先开展这一新疗法的宣武医院功能神经外科主任李勇杰教授今天说，手术效果得益于电子技术，通过计算机同步分析能显示多块肌肉的收缩情况，如同为手术刀安装了“激光制导”，所以目标非常精确，最大限度地避免了对神经组织的干扰和损伤。
　　以往医学界以手术方式治疗脑瘫因术中监测手段落后、定位不准，限制了手术效果，很容易出现术后并发症。李勇杰教授在总结国外治疗脑瘫经验的基础上，对传统的选择性脊神经后根切断术和选择性周围神经切断术进行了大胆改进，并运用先进的立体定向手术系统，结合高精度的脑部磁共振扫描，对脑内病灶进行精确的定位和毁损，使得手术效果远远超过了传统术式。截至目前，已有数名脑瘫患儿接受这种手术后摆脱了痛苦。
　　据专家介绍，脑瘫患者接受手术并非都适合，需要具有一定的智力，能配合手术后的康复治疗，四肢肌肉痉挛程度虽严重，但未出现关节与脊柱的变形，具有一定的肌力等。李教授强调，目前对于四肢软弱无力的低张力型和平衡障碍的共济失调型脑瘫患者，医学界还缺乏有效的治疗方法。

仙人球022003
我儿子是手足徐动加痉挛的混凝合型脑瘫。下肢能摇晃着走一段路了，只是上肢的功能还太差，生活不能自理。看了8月27日中央二台介绍北京宣武医院给于明治病的情况，很感兴趣，想带儿子去一趟北京，不知各位网友有何建议？

greatvivian
宣武医院我去过，只能手术治疗，至少要5岁以上。

daguan：
立体定向脑苍白球毁损术对部分手足徐动型脑瘫和存在扭转痉挛等锥体外系受损表现的脑瘫患者有效，但易于复发，且有可能带来新的神经功能缺损。本术式不适用于痉挛型脑瘫，应严禁盲目扩大其手术适应征。

怡诚爸爸 · 发表于 2007-5-10 22:25:06

眼看小孩大了，总想再给她治治，是不是该试试手术呢？于是从超星上查了一下，以下内容摘自李德炎、张兰亭等的书：

第二节  立体定向手术适应证

  一、手术适应证的选择
脑性瘫痪的治疗方法包括手术治疗与非手术治疗；随着科学技术的发展，脑性瘫痪手
术方法亦不断改进与创新，从传统的肢体矫形手术、肌肉松解术，发展到神经系统手术与
肢体矫形手术相结合，大大地提高了手术效果，减少了症状复发。神经系统手术有颈、
腰、骶选择性脊神经后根切断术，颈动脉周围交感神经网剥离术，三维脑立体定向手术。
各种手术方法均有其不同的适应证。总的来说，脑瘫三维立体定向手术的适应症是肢体矫
形、选择性脊神经后根切断术不能很好改善的，具有全身症状的脑瘫，其适应证为：①脑
性瘫痪伴有舞蹈症；②手足徐动症；③共济失调型脑瘫；④全身性震颤或痉挛状态；⑤全
身性强直。

  二、手术禁忌证
  脑立体定向手术创伤小、安全，但用于脑性瘫痪病人时，因为脑瘫病人大部分为儿
童、且有部分患儿有伴发疾病，故有一些手术禁忌：①全身性出血性疾病；②四肢关节固
定性畸形；③头皮软组织感染；④癫痫发作期间；⑤先天性心脏病井有心功能不全者。

第三节立体定向手术方法

  一、术前准备
1．病人检查及准备  术前准备与一般神经外科手术相同，但应注意如下几个方面
(1)近半年之内未做过头部CT或MRI者要做CT或MRI检查。
(2)术前要仔细检查病人，准确判断脑瘫的类型。
(3)术前有癫痢发作者需用药物控制癫痫发作。
(4)病人体质差者术前应予以支持疗法。
(5)术前1日应用抗生素。

  二、手术操作步骤
(一)立体定向手术基本步骤
一般来说立体定向手术从术前准备到手术结束要经过以下几个步骤：
(1)安装立体定向仪定位头架。
(2)影像检查确定手术靶点。
(3)按照靶点的三维坐标值设定立体定向仪。
(4)在定向仪的引导下，将穿刺针等器械置向靶点。
(5)根据病变进行靶点毁损
(6)手术完毕，拔出穿刺针等器械，卸除立体定向仪头架，无菌敷料包扎创口。

(二)操作要点
手术时病人的体位应根据病情、使用定向仪的类型、以及预行的手术而定，可以取坐
位，半坐位及卧位。麻醉的选择是要考虑的问题，目前总的趋势是尽量用局部麻醉，但脑
瘫病人以儿童居多，并且部分病人伴有智力障碍，不能合作，一般选用全麻。
立体定向穿刺人颅点的选择要遵循以下三点：①避开脑皮质重要功能区；②穿刺通路
要避开深部重要结构(如内囊、大血管)；③从颅外至颅内靶点的穿刺距离越短越好。

  三、靶点的选择
虽然对脑性瘫痪的病因、病理、生理及临床表现已进行了大量研究工作，但至今尚无
满意的治疗方法。近10年来开展的选择性脊神经后根切断术，对降低四肢肌张力、缓解
肌痉挛有明显疗效．使脑性瘫痪手术治疗上了一个新台阶；但该手术只对四肢痉挛型脑瘫
有效，对一些手足徐动、躯干肌痉挛、共济失调型脑瘫效果欠佳。在脑基底节进行立体定
向手术是外科治疗脑性瘫痪的新途径。虽然脑瘫立体定向手术仍在探索研究之中，手术靶
点及方法不尽相同，但手术目的集中在毁损维持人体锥体外系的一些核团。最新毁损的目
标是苍白球；该手术虽取得了一定效果，但与人们的希望相距太远；加世纪60-70年代，
Kandel等选择丘脑腹外侧枝及丘脑底核毁损，证实疗效肯定。此后一些作者推荐一期手术
同时破坏双侧上述结构可使肌强直和运动过度明显改善，提高了运动功能。Diensen和
obrador(1969)曾对26例患者进行内囊内侧丘脑外侧毁损术，多数患者效果满意。1973
年Cooper推荐丘脑枕核毁损术，认为该手术风险小，术后并发症少。手术可在一侧或双
侧同时进行，亦可和丘脑腹外侧核，丘脑底核等手术联合应用。Heimberger(1965)首先
采用立体定向手术破坏具有调节肌张力和运动行为结构的小脑齿状核。手术可在气管插管
或局麻加基础麻醉下进行。第四脑室良好显影是判断小脑齿状核准确位置的重要条件，坐
标值的测算并不复杂。如果病人的症状仅局限于一个肢体或躯体的某一部位时则只需毁损
小脑齿状核的某一部位，例如其外侧部分与下肢有关而内侧部位则主要缓解上肢和躯干症
状。多数作者认为，齿状核毁损术对单纯运动过度效果并不十分明显，但当运动过度累及
躯干肌时，则该手术较丘脑毁损术效果好。重型儿童脑瘫是小脑齿状核毁损术的主要适应
证，该手术近期效果良好，远期效果有待于进一步探索。
脑立体定向多靶点联合毁损术，可提高儿童脑瘫的治疗效果。联合毁损的常用靶点是
丘脑的一些核团，如丘脑腹外侧核，中央中核、丘脑枕核、齿状核、杏仁核、法里核团
(Fore—H)等。目前趋向于齿状核和丘脑核团联合毁损，其中约60％-80％的患者效果满
意。Kamdel对118例(167次手术)立体定向手术的资料进行总结分析。手术时年龄大多
在10~20岁，小于10岁者仅8例，其中100例病情严重，属Ⅲ—Ⅳ级。一侧手术者84
例，双侧手术者34例。两次手术间隔时间为几个月到几年不等。其中毁损丘脑腹外侧核
108例，苍白球内侧部8例，其余仅行齿状核和丘脑枕核毁损。术后效果明显者仅占半
数，且远期效果较差，但后期行联合手术的36例疗效满意。

  四、术后并发症及处理
立体定向手术常见的并发症有如下几个方面：
1．颅内出血  颅内出血为常见且最为严重的并发症，在手术穿刺过程中可造成颅内
各部位血肿，如脑内、硬膜下、硬膜外血肿等。引起出血的原因主要有二点：①直接刺伤
大血管；②牵拉或推压脑内结构，造成间接损伤血管。避免颅内出血的方法是，穿刺过程
中避开大血管的走行区，如果在穿刺过程中要改变穿刺方向，必须将穿刺针退出，重新穿
刺。术后严密观察病情变化，及时进行CT复查，如发现颅内血肿．必要时开颅手术或再
次立体定向消除血肿。
2．颅内细菌感染  立体定向手术创伤小，穿刺引起颅内感染较少见，预防感染除术
中严格无菌操作外，术中、术后应给予抗生素治疗。
3．脑水肿  术后可有短期脑水肿，特别是丘脑区立体定向手术，脑水肿较为明显。
术后1-3天，如果出现颅高压症状，应及时进行CT复查，酌情应用脱水药物和激素
治疗。

  五、术后处理
立体定向术后病人应常规心电监护，定时观察生理体征变化。必要时行CT复查
般术后应用抗生素3-5天，l周后患者可到康复室进行活动度较小的康复训练。

第四节三维立体定向手术展望

  一、立体定向治疗脑瘫存在的问题
虽然脑立体定向毁损术治疗儿童脑瘫疗效满意者可维持多年，但手术效果低于其他锥
体外系疾病，其主要原因是该手术未影响锥体系统。Kamdel的结论是：凡出生后不能行
走的患儿术后无1例能够正常行走。由于其从出生起就没有自然的复杂运动行为，即使脑
立体定向手术能改善精细运动条件，但10—15岁或更大患儿的大脑已不能建立调节运动
机能的机制。主要问题在以下几个方面：
(1)手术远期效果不理想，病人术后症状控制一般2午后疗效明显下降，随时间的推
移症状复发率升高。
(2)靶点难以确定  脑瘫的症状复杂多变难以根据某种类型的脑瘫
点，一般采用联合毁损的方法，但效果不尽人意。
(3)对锥体束损饬引起的四肢肌张力增高效果欠佳。
(4)立体定向手术就目前情况来看一般是通过对脑内某些结构毁损来达到治疗的目
的，对本来脑组织有损伤的脑瘫病人，在治疗过程中有加重脑损伤的可能。

  二、立体定向治疗脑瘫展望
随着人们对脑功能研究的长足进展以及高科技的发展，可望在以下几个面取得改进；
1．脑深部电刺激  在脑内安装刺激器，刺激脑内某个核团或脑皮层功能抑制肌张力。
Cooper是将该理论应用于临床井取得成功的先驱。Kamdel认为慢性小脑刺激术是治疗儿童
脑瘫的新方法之一。
2．胎脑移植  胎脑移植治疗脑性瘫痪在理论上具有光明前景，在实践中仍需继续进
行深入研究和探讨。
3．将基因工程和脑细胞克隆技术应用于脑性瘫痪治疗会给脑瘫治疗带来质的飞跃，
可望从脑细胞的质量及功能恢复方面给脑瘫患者带来福音。

看了以后，觉得这个与宣武医院的方法有点差异吧？现在还是穿刺吗？还是伽玛刀之类的，如果还是穿刺那就有点危险啦。

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