小儿脑瘫疾病目前在治疗上有何新的进展？

昊忱爸爸

小儿脑瘫疾病目前在治疗上有何新的进展？

<专家访谈>

■主持人：那么，我们的脑瘫治疗组如何给患者进行系统化的治疗？

王世杰：系统化治疗脑瘫是一个系统工程，涉及的内容很多，由于时间所限，我们只能简单地介绍一下我们系统化治疗的重点内容。重点介绍手术治疗和康复治疗的关系。

首先是患儿治疗前的全面和正确的评价，评价内容包括：病因诊断、发育评价、神经异常、肌肉关节异常、运动评价、姿势步态异常、感觉、认知、语言、智力的评价、日常生活能力评价、手术治疗的必要性等。只有全面的评价才能客观地设立治疗目标，通过各种治疗手段，正确的治疗，最终达到治疗目标。

比如，病因的诊断至关重要。我们应该首先明确患儿的症状是由于脑瘫、也就是中枢系统病变所引起的。脑瘫的病因我在这里不必多说。比如先天因素、早产、产伤、窒息、高胆红素血症等等。但脑瘫必须和其他的神经、肌肉疾病相鉴别。比如肌肉营养不良症、进行性肌萎缩、大脑白质病等等。如果把这些疾病按脑瘫的治疗方法治疗，症状会更加严重，甚至造成终生残疾。其他一些评价是为了确定治疗方法。比如，小儿脑瘫强调早期发现、早期治疗。3岁以下的小儿主要以康复训练为主，这是因为小儿的大脑具有极强的可塑性，也就是再造性。人的大脑有140亿细胞，只有3分之1的细胞参与大脑的功能活动。通过早期的康复训练，可以代偿一部分被损害的细胞功能，得到一定的治疗效果。但3岁以后，这种可塑性会降低，必须通过其他治疗、特别是手术治疗才能获得治疗效果。手术治疗最根本的适应症是痉挛性脑瘫，也就是四肢僵硬的脑瘫，这种脑瘫占脑瘫的65%，可以说，脑瘫孩子的一半，甚至一半以上是要手术治疗的。我只举下肢的例子。这种僵硬最主要的表现有以下几种：（1）脚跟不能着地，走起路来“踮脚”。也叫马蹄足或尖足。这是由于小腿后面的肌肉挛缩造成的；（2）膝关节不能伸直，走起路来像蹲着走。这是由于大腿后部肌肉挛缩造成的；（3）双腿交叉，不能迈腿走路，这是由于大腿内侧肌肉挛缩造成的。针对上述几种情况，是必须进行手术治疗的。如不通过手术解除这些僵硬，康复训练不会有效果，这是显而易见的。

至于手术治疗，目前主要有选择性脊髓后根切断术，也叫SPR手术、周围神经缩窄术、骨科矫形手术等，下面请殷教授介绍一下SPR手术和骨科的矫形手术。

    殷天樵：刚才王博士介绍了手术治疗的情况。外科治疗脑瘫是小儿脑瘫治疗的重要组成部分，其中包括选择性脊神经后根切断术，也叫SPR手术，周围神经缩窄术，肢体固定畸形的矫正手术，颈动脉鞘剥脱术，立体定向毁损术等。

■主持人：什么样的脑瘫患者适合做SPR手术呢？

    殷天樵：简单概括，SPR手术的适应症有：一、单纯痉挛性脑性瘫痪，肌力在3级以上。二、痉挛累及整个肢体或双侧。三、患者躯干与四肢有一定的运动功能，仅因挛缩所致的步态异常和动力性畸形。四、智力正常或接近正常，年龄为3岁以上、以利配合术后康复训练。五、严重痉挛和僵直，影响日常生活、护理和康复训练。

■主持人：殷教授，SPR手术是否有禁忌症？

殷天樵：当然，任何手术都有禁忌症。SPR手术的禁忌症有这样几点：智力低下，不能配合术后康复训练者；肌张力低，肌力弱，运动功能差者；手足徐动，共济失调，扭转痉挛；肢体重度的固定挛缩畸形；脊柱有严重畸形和腰骶部不稳者。

    我再就SPR手术多说一下。SPR手术的特点是解痉疗效显著，不复发，为进一步的康复训练创造了良好的基础。SPR手术是通过选择性阻断脊神经后根，脊神经后根为感觉支，不是运动神经。通过切断脊神经后根，可明显地降低肌张力，但术后不会造成患儿的瘫痪，有极少数患儿可能出现一过性的大小便异常，是因脊神经在术中受到刺激所致，术后可恢复。通过改良的方式，对脊柱稳定性及力线不会影响很大。选择性有三种，第一是病例的选择，也就是选择病人；第二选择脊神经后跟；第三是通过设备选择脊神经束。

■主持人：殷教授，请您再介绍一下骨科矫形手术，好吗？

殷天樵：肢体固定畸形的矫正手术治疗是通过手术矫形畸形后，进一步的肌肉训练会改善肢体功能，骨科矫形手术必须在明确诊断、充分研究病情、包括有一段时期的观察、并进行严格筛选的患者中进行。  我们认为，骨科矫形手术应该是配合神经手术进行的，比如：（出示照片）这是一个16岁的脑瘫患者，非常明显的马蹄足，神经手术解决了小腿后部肌肉挛缩的根本原因，可是由于长期的肌肉和肌腱的挛缩，已经造成了固定的马蹄足畸形，关节僵化了。所以应该通过矫形手术，才能完全治疗这种畸形，才能达到手术效果。

■主持人：王博士，您是首先在国内引进了周围神经缩窄术治疗脑瘫的，请您谈一谈这方面的问题。

王世杰：我们知道，人的神经系统分为大脑和脊髓，从脊髓发出支配肌肉活动的神经。也叫运动神经。支配运动神经的是大脑，大脑通过脊髓来支配。在脑瘫的患者中，大脑发生了病变，对运动神经的支配和抑制的作用消失或减低了，运动神经就会不断地放电，使这根神经支配的肌肉不断收缩，产生痉挛。周围神经缩窄术是把不断放电的神经缩窄，使他的放电减少，解除肌肉的痉挛。这是这种手术的示意图（出示图片）。这种手术即解除了多余的肌肉痉挛，又保持了原有的运动功能。在手术中，通过电刺激刺激神经，肌电图记录肌肉的活动，确定神经，同时对神经的缩窄程度做客观地判断。这种手术安全可靠，降低肌张力，有利于功能锻炼。这种手术创伤小，术后第二天就可下床活动，开始功能训练。什么类型的患者适合做周围神经缩窄术呢？单纯的肌肉挛缩，比如马蹄内翻足、膝屈曲畸形；单纯的上肢肘、腕、手指的畸形等。神经如胫神经、坐骨神经、闭孔神经、上肢的正中神经、肌皮神经等。如果挛缩累计整个肢体应该选择SPR手术。

另外，我们在手术过程中，采用了国内最先进的手段和技术，我只举二点：（1）任何手术均采用肌电图监测，是对每一块肌肉的。这样既保证了手术的准确性，又保证了手术效果的最大化，并发症的最小化；（2）在SPR手术中，最大的难点是术后保证患者的大、小便功能，我们采用了术中监测技术，保证手术的安全性，在国内是首创的。   

■主持人：刚才谈了神经外科和骨科治疗，接下来是什么环节的治疗？

殷天樵：应该是康复治疗和心理治疗。康复在小儿脑瘫治疗中具有重要的意义。小儿脑瘫的康复训练是治疗脑瘫中非常重要而有效的方法，康复训练将伴随脑瘫治疗的全过程。目前，国外常采用的方法有两种。第一，是英国的BOBATH法，其特点是中枢神系统损伤的患者，常常表现为异常的姿势和运动模式，这将大大干扰肢体的正常运动。因此，通过寻找患儿发育过程中存在的主要问题，然后通过各种训练方法抑制其异常的运动模式和异常的姿势反射，并根据他们发育顺序来促进其正常运动的产生，达到恢复功能的目的。另外，还有日本的上田法以及德国VOJTA运动发育治疗法等。

■主持人：刚才两位专家介绍了系统化治疗的内容，那么，你们在具体的治疗过程当中，还有什么要告诫患者家长的？

王世杰：我们在治疗过程当中，始终强调一个原则，就是贯彻和落实“三性”原则，就是：治疗的统一性、手术的创新性和康复的先进性。在治疗当中，自始至终要坚持统一性，将涉及到小儿脑瘫的各个领域统一在一起，其次，我们在开展手术治疗时强调创新性，创新性主要包括手术的必要性、准确性和安全性，要保证在手术的术中、术后以及对患儿今后的生长发育都有良好的效果。我们在康复治疗的先进性上主要体现在康复治疗的早期介入和多种手段治疗，比如：我们在手术患者住院后，先进行康复评估，这是要在术前进行的，手术后我们的康复治疗师就开始床边的康复训练等等。

殷天樵：具体来说，病人住院后，如果需要手术治疗，那么康复治疗师在术前就回对患者进行三方面的检查：

1、徒手肌力检查，简称MMT，以明确患者上肢或下肢各部位肌力、肌张力等级。

2、关节活动度检查，简称ROM，以确定患者个关节主动、被动的能力。

3、日常生活动作检查，简称ADL，以明确患者在术前能完成的基本生活动作。通过上述检查为临床医生制定全面的治疗计划奠定基础。

同样，在病人术后三天开始康复治疗师会对肌力、肌张力改善情况有针对性地做出术后短期（3个月）、中期（半年）治疗计划。

我们的实践表明，系统化治疗较以往传统治疗方法，治疗周期缩短到10个月到1年半，最大限度地提高了患者完成日常生活动作的能力。

                  （转贴）

逸轩

感谢分享！

昊忱爸爸

回复 2# 逸轩