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中用脑瘫之友

少儿医保：能否将脑瘫等病纳入报销范围


2007年 06月 23日 14:10  
   
    深圳市社保局释疑少儿医保热点问题，表示少儿医保基金若有结余，今后将对报销范围进行调整

    深圳新闻网讯 参加少儿医保看病是否更划算？为什么脑瘫、地贫儿康复训练不能报销？少儿医保与商业保险是否冲突？9月1日起，我市将正式推行少儿医保，但是记者经过多天调查发现，不少市民对新出台的《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险实行办法》仍有诸多疑问。为此，市社会保险基金管理局相关负责人就少儿医保的热点问题进行了逐一解答。

    少儿普通门诊能否报销？

    “现在看病的费用越来越高，孩子本身又容易生病，就算是感冒发烧之类的小病，每次去医院也得花上几百元钱，对于像我这样经济水平不是很高的家庭来说，也是个不小的负担。现在我什么都不盼，就盼着孩子别生病。”家长刘女士无奈地告诉记者。而记者从市儿童医院得知的数据是，去年儿童医院人均门诊费用为109.5元。
    刘女士说，孩子在1-3岁期间因抵抗力弱，特别容易生病，甚至会莫名其妙地发烧，而每次带孩子去看病，至少要花费200多元。有时孩子一般的感冒到医院治疗，医生还要求给孩子拍片、化验等，这些费用每次加起来都不是一笔小数目。得知我市少儿医保只保住院和大病门诊后，刘女士认为，孩子的医保也应参考成年人一样，分不同的种类，如劳务工医保、住院保险或综合医保，将孩子一般的门诊也计入报销范围，“可以让家长自愿选择，选择得多的则多缴费，不参加门诊报销的，则可按现行办法，毕竟孩子一般得重病的情况不多，基本上都是感冒发烧。”

    由于刘女士在政府机关工作，对于过去我市实行的机关事业单位统筹医疗办法，她还表示疑惑，“我们单位以前实行统筹医疗时，孩子看病的钱也纳入了统筹医疗，可以由父母所在单位报销，实行少儿医保后，能否与统筹医疗进行衔接？”

    社保局回复：普通门诊或与父母医保混用

    市社保局统筹医疗处负责人介绍，该局正在抓紧做好原来统筹医疗和少儿医疗保险的衔接工作，这个制度要有一个平稳的衔接。

    就孩子普通门诊是否可报销的问题，该负责人则表示，全国已经建立少儿医保的城市如上海、北京、苏州、珠海等地，都没有将少儿门诊纳入。因为孩子生病与成年人有所区别，孩子生病的频率比较高，如果要将其纳入门诊报销，仅凭缴纳的每人每年150元，其额度是远远不够的，如果增加缴费标准，则会增加孩子的家庭负担，尤其是广大劳务工家庭。但该局下一步将研究改革城镇职工社会医疗保险办法，届时，对少儿的一般门诊费用实行家庭共济，与其父母的医疗保险个人账户混合使用。

    商业保险与医保如何选择？

    在机关单位上班的钟女士女儿今年上小学二年级，早在孩子3岁时，就给她买了每年1万元的儿童商业保险。听说了9月推行少儿医保后，钟女士特别担心两者会不会有冲突的地方。

    钟女士告诉记者，2个月前，她因工伤损伤了颈椎，由于自己也买了商业保险，于是打算商业保险和工伤保险两者兼“报”，但结果钟女士被告知，社保局和保险公司都需要她提供原始的医疗费用票据，可她手上只有一份，无奈之下，钟女士选择了工伤保险。据此，钟女士对新推行的少儿医保有了同样的疑惑，两者会不会不兼容呢？

    社保局回复：商业保险与医保可互相补充

    市社保局统筹医疗处相关负责人表示，我市少儿医保与一般商业医疗保险并不冲突，市民可为孩子选择参加少儿医保，也可两种险种都参与。但惟一不同的是，少儿医保是强制性参保，而商业保险则自愿参保。

    该负责人指出，在商业保险方面，各个保险公司所推出的产品五花八门。但这些险种都是针对健康孩子的，孩子一旦患病，将不能继续投保，这对于那些已经患上重大疾病的孩子来说没有什么意义。记者从一家大型保险公司的健康保险部也了解到，在参加商业医疗保险前都要求参保人体检，且一般医疗保险都是一年一续，因此很可能发生一旦发现儿童患有重大疾病，就不能续保的情况。尽管目前也有公司推出了不受这一限制的险种，但这些保险的费用一般较高，贫困家庭可能无力负担。

    就两种保险在报销或记账时都需要提供原始票据的问题，该负责人则表示，实际上，社保与商业保险是个互补的关系，在基本医疗保险报销范围以外的部分，商业保险再给予一定比例的报销，就可以使

    参保的孩子在发生重大疾病或看重大门诊时，能享受到双重保障。

    脑瘫等病能否纳入报销范围？

    在市儿童医院康复科，每天都有几十个脑瘫儿在这里做康复训练，问及治疗孩子的费用，家长们多用“每月花钱比挣钱快”来回答记者的问题。

    今年30出头的蒋女士来自湖南，儿子现在3岁了，出生时缺氧成了脑瘫儿，不会走路也不会说话，刚刚在康复科做了3个月的针灸和运动训练。“家里经济条件不好，老公在南山一个工地当建筑工，一个月1000多块。我为了陪孩子就没有收入，现在孩子光做两个项目一个月就要1000多块，家里所有的收入都给他了，有时还要借钱治疗。”蒋女士无奈地向记者说。

    陈小姐是深圳本地人，儿子已经在儿童医院做了两年多的康复训练，每个月至少要花六七千元，如果聘请保姆陪同训练的话，还要负担保姆每月800元的工资。“听说少儿医保9月推行，我不知道有多高兴，可是看了具体细则之后觉得好失望，脑瘫的康复训练竟然不在报销之列。”陈小姐认为，脑瘫儿根本就过不了商业保险的体检关，医保又不给报销一部分，家庭负担真的很重。“作为深圳户籍人口，应该给予我们的孩子应有的待遇。这些孩子本来就是弱势群体，更应该优先得到保障。”

    市儿童医院康复科主任曹建国说：“脑瘫治疗关键在于早期综合干预，我建议应该把1-2岁的孩子康复训练治疗的费用纳入医保报销范围内，适当给予补贴，而对于深圳户籍的孩子应该全部报销。”

    社保局回复：基金有结余可扩大范围

    “脑瘫、地贫孩子如果住院，也可享受住院报销，但因脑瘫、地贫孩子的治疗，其用药不在国家规定的基本医疗保险药品目录范围内，因此这类病目前还不属于门诊报销范围。”社保局有关负责人告诉记者，因我市的少儿医保参保不需要事前体检，且这类患者在我市未成年儿童中所占比例不高，涉及的费用又高，因此这类特殊的病种并未列入大病门诊报销范围内。

    该负责人向记者透露，今后若在少儿医保基金有结余的情况下，该局在执行过程中还要对诊疗的费用、药品的范围，针对少年儿童的实际情况，特别是少年儿童多发病的情况，经常用药的情况进行调整，使这个诊疗项目、诊疗药品目录更加切合少年儿童的实际情况。届时，不光脑瘫、地贫等特殊疾病，包括自闭症也有可能纳入到大病门诊报销范围中。

    少儿医保 能报多少？

    市儿童医院的统计数据显示，2006年该院人均住院费用为3848.4元，日均住院费用为557.5元，而住院手术的费用则为4569元。该院血液肿瘤科主任李长钢介绍，急性淋巴细胞白血病患儿以化疗方式治疗大概需要15-25万；如果移植造血干细胞，则需要30万。很多患儿家长都是外来工，或者是来深常住的外地人，收入都不算高，动辄数十万元的治疗费很多家庭是无力承担的，无奈只好选择放弃。

    得知少儿医保对白血病这种治疗费用高昂的病种给予报销，许多患儿家长表示欢迎，但是对于报销的额度具体能有多少则并不了解。

    北大深圳医院血液内科副主任王钧告诉记者，从已经实施的成人医保来看，白血病人得到了很大的帮助。基本上每个患者只需要交1/3的移植费用，即5-6万元就可以了，为白血病患者家庭减轻了不少负担。

    社保局回复：大病最高可报20万元

    市社保局统筹处相关负责人说，《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险实行办法》9月1日实施后，一旦孩子发生重大疾病或看重大门诊时，就可以得到最高20万元的报销，报销比例最高达90%。我市少儿医保基金设定的支付范围包括住院和大病门诊如在定点医疗机构进行白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后的抗排斥药物治疗的专科基本医疗费用，但不包括一般门诊费用和超基本医疗的医疗费用。

    该负责人表示，为防止小病入院的情况，根据医疗单位的等级不同，设立了起付标准，分别为300--600元，如果孩子看病的基本医疗费用在5000元以内，基金则可支付80%；5000-1万元，基金则支付85%；若费用在1万元以上，基金则支付90%。假设孩子看病的费用是20万元，除去住院起付线的300元，基金总共可报销178980元，报销比例达89.5%，个人只需要支付2万余元即可让孩子得到及时的治疗。 （晶报记者孙妍罗秋芳摄影：晶报记者杨政 ）

  
(来源: 晶报) 编辑: 戴维