Peto引导式教育

中用脑瘫之友

    一、引导式教育的起源
    引导式教育，是由匈牙利学者Peto Andras教授创建的，主要应用于各种原因引起的功能障碍的康复与疗育。
    Peto Andras l893年出生于匈牙利西部的Szmbathely，是一位具有多方面天才的高水平的学者。1911年人Wein大学医学部学习，毕业后曾任内科医生。1921年以后从事康复医学的研究与工作。曾进行过整形外科、理学疗法、饮食疗法、疗养疗法的临床与研究。由于他在康复医学界的建树，曾任匈牙利国立疗养所所长、理学疗法研究所所长、《生物学治疗法》杂志的主编等职务。
    1938年以后，Peto Andras教授开始致力于引导式教育的研究。他从一些有残疾的知名人士与疾病的斗争中得到启示。如作家、教育家黑林•凯拉(1880--1968)，因患脑炎而丧失了听觉与视觉，但仍然以顽强的毅力学会了外语，并出版了许多著作。帕露(1887一1961)在战争中失去了一只手臂，经过努力使自己成为一名出色的小提琴家。这些残疾人的成功，证明了尽管个人的身体条件不好，仍然可以通过学习而达到残而不废。就是说，具有功能障碍的人通过学习可获得适当的功能：在学习过程中除了障碍者本人努力外，还需要其他人的协助，通过其他人的引导、诱发与教育，促进功能障碍的改善，这就是引导式教育的理论基础。
    第二次世界大战后，匈牙利康复工作者对功能障碍患者的康复手段是由各种专业人员对运动功能、语言、智能障碍等分别地进行康复治疗。Peto 教授感到其不完善之处，决心创造一种综合的康复手段。他带领4名医学生，自力更生地创造条件进行引导式教育的研究。对14名障碍儿进行了集体指导式的综合康复手段（这是关于peto方法最准确的概括）的疗育。2年后效果卓著，在当初被认为不可能康复的14名障碍儿中，有几个人重返社会上了小学。1948年根据儿科医生凋查团对疗育成果的鉴定，匈牙利有关部门认可了Peto教授的疗育手段，同时民政部与高教部开始支付研究经费。1950年由国家出资在布达佩斯建立了可容纳80名患儿的引导式教育研究所；1965年建立了培养引导者的2年制短期大学，1968年开始转为4年制大学。目前，每年都有世界各国的300名学生从这里毕业。欧洲、澳洲、、亚洲等许多国家都承认这些引导者的资格，允许他们在各国从事残疾人的康复工作。
    匈牙利政府非常重视将引导式教育推广到全世界的工作。1988年，为了建立国际性的Peto研究所，成立了petoadolacu财团，并成立了国际的引导式教育体系协会。目前引导式教育巳被英国、美国、澳大利亚、中国及香港地区等国家、地区应用。
    在日本，以村井正直医学博士为首的社会福址法人会，首先将引导式教育引入日本，翻译为“集团指导疗育”。经过十余年的努力，已经在大阪、北海道等地建立了4所疗育园，应用引导式教育对脑性瘫痪患儿及成人脑血管病后遗症等进行康复治疗与疗育，取得了可喜的效果。
    在我国，黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疔育中心，从1987年开始从日本引进引导式教育治疗小儿脑性瘫痪，取得良好疗效。香港地区的“痉挛协会”，在特殊教育学校中应用引导式教育，取得了相当的成效。

    二、引导式教育的概念体系
    引导式教育体系(conductive education system)这一名称中，最重要的就是教育这一概念。所谓的引导式教育，就是要通过教育的方式使功能障碍者的异常功能得以改善或恢复正常。也就是将教育这一概念引入了康复医学中，应用教育的概念体系进行康复治疗。
    引导式(eoductive)这一词汇是全新的，它强调了学习这一概念的主动性。它的名词性——conduction的意思是诱导。引导式教育就是要通过一定的手段诱导出预想的、设定的目标，引导出功能障碍者学习各种机能动作的一种局面。这种机能动作的学习并不是单纯的通过外力的协助使功能障碍者完成某种机能动作，而是要通过功能障碍者本身的内在因素与外界环境的相互作用，使其主动、相对独立地完成机能动作，达到学习、掌握机能动作、主动完成的目的。引导的方式是以适当的目的为媒介，通过复杂的引导者与功能障碍者的整体活动，诱发功能障碍者本身的神经系统形成组织化和协调性。换言之，引导式教育体系中所说的康复，并不是仅仅促进功能障碍者的功能障碍本身发生变化，而同时要使人格、个性发生变化，即智能、认知能力、人际交往等能力得以提高，进而又促进功能障碍的改善。这一目的的达成，必须通过神经系统的传人、传出系统，经过中枢神经的调节来实现。神经系统可以把欲达目的之途径体系化，当一个人欲达一定目的时，首先将这种要求通过传人神经传达到脑，使其在脑中意识化，然后由脑发出指令，再由传出神经传达到执行命令的器官，产生一定的效应，达到预想目的。脑在整个活动中占有主导作用，起到组织、协调的中枢作用。
为了更好地理解引导式教育体系，首先要了解正常机能、异常机能、适应能力的概念。

    1．正常机能：正常机能就是为了满足维持个人的生理的及社会的要求的能力。这种生理的与社会的要求，由于年龄及所处的环境的不同有很大的差异。比如，乳儿每隔2—3h就要有哺乳及排泄的生理要求，而年龄增长后进食的间隔时间就要加长；骑马民族的孩子希望较早的学会骑马，而对读书、写字的要求不那么迫切。对于正常人来说，达到生理的、社会的要求都是轻而易举的事。而具有功能障碍的人达到这些要求就有一定的困难，但经过努力及辅助也可以达成。有器官缺陷的人可以通过相应的技术来补偿器官的功能。比如：通过假肢可使单足的人走路；通过义齿可协助恢复咀嚼功能，但是义齿并不能使有口腔功能障碍的人恢复咀嚼能力。另外，通过医学手段，如整形手术可以解决肌肉的痉挛，但要注意可能出现新的异常症状。
    机能正常的人平时所做的各种动作都可以看做是各种课题，依赖脑的支配及各器官的功能完成这些课题，达到预期目的，满足自己生理学及社会的要求。
    2．异常机能：异常机能就是正常机能的缺如，具有异常机能的人不能满足普通人在相应年龄应达到的一切要求，这种正常机能的缺如是不能用人工器官和辅助器械矫治的。异常机能者也需要生活，最起码的要维持生命，这就产生了许多需要解决的课题。为了解决这些课题要发挥自身的残余能力，如脑、器官、肢体等的残余能力，这是异常机能者复归社会的条件。这种残余能力的发挥并不是每个机能异常的人都能独立做到的，有时需要他人通过一定的手段诱发出这种残余能力。另外，机能异常的人的机能障碍，随着时间的推移会有进展，如果我们给予较有力的干预与控制，就会阻碍功能障碍的加重。这些都是引导式教育的基本功能。

    3．适应能力：适应能力对于人类具有重大意义，这种能力可使人类具有正常机能的特征，使个人的一生在比较广的范围内顺应各自的自然环境与社会环境。也就是说，一个人一生的适应与发展要依赖于一般的适应能力，这种适应能力是由神经系统来调节的。一个人生后随着神经系统的不断发育，使个人的机能在时间内转变为机能的动作。当所处的环境发生变化时，需要改变以往的适应方式，这就需要在新的生物学体验之后，经神经系统的调节，培养对新环境的适应能力。机能障碍者的一般适应能力低下或停止，其结果是，机能障碍者在各个领域的适应和学习发生困难，甚至成为不可能。可以这样认识，机能障碍者的功能障碍症状是继发的，而一般适应能力的长期破坏或停止是原发的，是因适应能力、学习能力的破坏而引起机能障碍的因果关系。为此，要想减轻机能障碍就要使障碍者重建适应能力，使他们能顺应环境，要让他们学习自己不会的功能，提高生活质最。引导式教育就是由此而人手，制定各种供机能障碍者学习的课题，使他们在学习与适应这些课题的过程中逐步改善异常功能。
    引导式教育不同于其他疗法之处，还有这种方法非常重视机能障碍者人格的形成、认知能力、日常生活动作、人际交往等能力的提高，这些都要通过机能障碍者本身对多种课题体验后日积月累，逐步提高。我们给予他各方面的多种课题，让他们在实践课题中体验其真谛，反复地实践与体验，就使他学会了功能，也塑造了人格。在这里所说的课题与生理的、社会的要求是同义语，完成了课题就能适应社会。这些课题的完成，需要他人诱导。如，当令机能障碍者完成喝水这一课题时，首先给予他指令，由于脑的传人，传出系统的凋节而形成了一个有效作用的调节环：欲喝一面前放水杯一伸手到杯——>握杯，这一连串的动作在手握住杯时结束，下面的一连串动作是：杯拿到口边——水入口—一咽下：这些动作中每一步都是一个课题，引导式教育就是由引导者制定这些课题，设定一定的方式诱导患者完成。要注意的是，课题要与地区、民族的习惯相适应厂如喝水这一课题在我国与西班牙就大不相同，西班牙人的喝水方式是在一个盛水容器的下方设一漏孔，使水形成一个细水流流下，喝水的人口对水流，无论谁都必须学会这种方法，因而在西班牙这种方式是课题，而在我国就不是，从中可见组织设定课题时一定要考虑到国情、地域特点、生活习惯等。
    在解决课题中肯定会出现数次甚至更多次失败，遇到许多困难，这种失败与困难不以成为学习课题的障碍，而应成为借鉴与反作用力，引导者必须设法让患者尽快学会完成课题，否则多次的失败将会导致一般适应能力的发育迟缓或完全停止，进而不能适应社会的、生物学的要求，给生活、工作带来一定困难：
    脑性瘫痪的机能障碍是脑损伤的结果，脑的损伤使传人、传出机构的调节发生障碍，结果是患者不能完成相应年龄段的运动机能，使学习适应能力下降。引导式教育就是要通过提高患者的学习与适应能力来改善他的异常机能。这些都需要有专门的指导，这种指导就是要不断地给予相应年龄的、综合的生物学及社会要求，同时指导患者用自己的能力最大限度地解决这些要求，这些要求就是引导式教育的课题。要想完成这些课题，就要引导者与患者共同通过教育和学习的手段来达到。引导式教育的最终目的是改善异常的功能使之趋向正常，是对功能障碍者综合的康复手段，是提高患者对生物学的、社会的适应和学习的疗育体系。


    三、引导式教育的适应范围
    引导式教育是一种综合的康复手段，它适用于各种原因引起的运动功能障碍，以及并发智力低下、语言障碍、行为异常等的康复治疗。
    1．适用的疾病种类：匈牙利的布达佩斯Peto研究所曾对入该所治疗过的1 000名患者进行了复查．有866人应约前来复查，经过统计处理，其中疾病种类如表4—8所示。
    表中显示，866名患者中脑性瘫痪568人，占总数的65．5％，加上其他脑性运动功能障碍者总计707人，占81．6％。可见引导式教育主要应用于脑性运动功能障碍，其中绝大部分是脑性瘫痪。脊髓性运动功能障碍也可应用引导式教育进行疗育。
    从表4—9，可知引导式教育体系在康复医疗中适合于各年龄段患者，低龄儿因语言尚未发育，一般都与母亲一起入院，由母亲协助参与患儿的疗育。目前在日本的疗育园应用引导式教育对成年偏瘫患者进行疗育，取得良好成效。
    3．不适于引导式教育者：重症智力低下，如3岁以上仍不认识父母、不懂他人问话、不能与人简单交流的患者，因为达不到理解课题并使之意识化的目的，因而应用其他理学疗法进行康复为好。

中用脑瘫之友

四、引导式教育的实施方法
    引导式教育在日本被称为集团指导疗育，之所以这样称呼，是因为这种方法是将患者分为不同的班，分班方法是按疾病分型，如脑性瘫痪患者分为痉挛型、手足徐动型、运动失调型等等班；或者按病情轻重，分为重症班、轻症班等。每班10-30人，每班配有3-5名引导者。Peto教授曾将这种疗育班比喻为管弦乐队，引导者是乐队的指挥，而患者是乐队中持有不同乐器的演奏员，他们在引导者的指挥下各自发挥独自的特点，在每日24h的严密疗育中，学习并获得运动机能、提高智能及语言能力，提高应人能力，得到各方面的综合的康复。

    引导者根据各班的不同特点，制定一定的课题，将这些课题有机地串联起来，形成一连申的日课。这些课题包括有：床上、卧位、坐位、步行、语言训练等；另外还有日常生活动作的课题如：洗漱、就寝、就餐、穿脱衣物、排泄、洗浴等；还有手的精细动作及学习准备的课题，如辨色、分左右手、拼图、书写绘画练习等；还有应人能力的训练，如外出购物模拟训练，组织外出郊游、宿营活动等。对于学龄儿还需要有文化教育与文体活动的课题。总之，一切有利于功能障碍者康复、教育，使他重返社会的活动都可成为引导式教育的课题。

    上述日课可以安排在不同时间内，可有日计划、周计划与月计划。
    日课在实施时，由一名引导者按各个课题向患儿发令，如“举起左手”，让患儿与引导者一起重复这一指令，目的是让患儿使这一指令在头脑中意识化，然后全体在喊1、2、3、4，5的节奏中举起左手。完成这一动作有困难时，另外的引导者要通过工具等促通方法促进患儿完成。如，将左手放在椅背横木上，逐步移向高一位的横木，直至举起。
    同一课题要反复多次进行，直至班级内大部分患儿可以较顺利地完成这一课题，然后再根据班中患儿的特点重新设置新的治疗目标，制定新的课题。
    制定课题要有目的，比如：为了使患者坐位稳定、学会上训练床、学会从坐位转立位、学会走路等，可将各课题放在不同的场景来进行。
    引导式教育强调的是每日24h的严密训练，患者每日从起床起至入睡，有机地用各种课题使患者沐浴在全天的疗育中，即使是就寝也是以疗育班为单位，患者尽可能自立安排寝具、换睡衣裤、摆放衣物等。


五、日课
    通过介绍日课可以对引导式教育的具体做法一目了然，可以看到疗育班从早晨起床至晚间就寝都沐浴在流水般的日课之中。

    疗育班的患者早晨要集体起床，起床后的第一个课题是排泄。在疗育班中是不允许用尿布的，一定要学会自行排便，排便对正常人来说是相当平凡的课题，而对患者尤其是脑性瘫痪手足徐动型患儿来说却是相当困难的事。对于引导者采说极大的错误是将患儿抱坐在便器上，引导者必须引导患儿自己学会坐便器。这一课题还要有许多其他课题做保证，如下床，褪下裤子然后坐在便器上。当然这需要一定的学习适应过程。

    在这里，我们详细阐述这一课题的进行方式。在以前的日课中患儿已经学会了腹爬的方法，现在利用这一获得的动作模式，让患儿腕关节背屈抓住床的横木，然后再以腹爬方式向床下运动，至两下肢下垂于床沿处时，可以一手抓床，另一只手褪下裤子。然而学习从床的一端下床的动作，因患儿的动作不稳，难以以双足支撑到地面，引导者可以为他准备脚踏箱，患儿双足底蹬到脚踏箱上之后，双膝关节可成伸展位，患儿就可以两于握床站立起来；这时引导者将椅子放在患儿身边，这种椅子要带有很高的椅背，椅背上要有许多横木，教给患儿将两手移到椅子横木上，引导者可以从患儿背后协助患儿，如握住孩子握椅横木的手，然后患儿两脚移到地面上，两手逐渐由椅子的上一个横木逐渐向下移动，逐渐蹲下坐在便器上。到此时，患儿才成功的完成了排泄这一课题的前半部分。还要求学会便后的擦拭，提上裤子等。在学习这些动作同时，患儿养成了坐便器排便的习惯，对于引导者来说，是给予了患儿通向正常机能的机会。患儿便后站起时，引导者要注意让他像以前学过的样子，足跟着地，然后自己撕纸擦拭后提起裤子上床，这之前引导者已将床上卧具收拾好。在每张床前椅子上放有布袋，患儿从袋中取出毛巾挂在椅背上，然后上床；上床也是课题，在以前的日课中或许已学过。这时引导者要打开窗户，指导患儿做晨间操，患儿在床上回转，抬上、下肢、抬臀、抬上半身等。之后关上窗户，患者用毛巾摩擦身体，引导者要协助完成有困难的患者。

    下一个课题是换衣服，患者的衣服在前夜睡前要叠好放在椅子上，这种整理衣服的课题也是必需的。因为这样不仅使患儿学会这种动作，也使患者产生对整洁与美的要求，是促进教育成功的一个条件。自力的穿、脱衣裤是所有日课中最基本的一项，在疗育班中患儿用各自喜欢的姿势穿、脱衣服，他们可躺、可坐、可侧卧位上进行。在穿袜，衣、裤的过程中，进行着无数饶有兴趣的课题，其间需要引导者的指导与协助，需要患者间的相可模仿与协助，尤其是患儿，对于他们来说这种集体间的相互关系，要比成人这种相互关系更为重要：

    患者穿好衣服后下床，用事先已放在床上的洗脸用具洗脸和手，有条件的患儿也可在浴室、洗漱间进行。从袋中取出肥皂盒，打开盒盖取出香皂，拿出指甲刷、梳子，刷指甲后梳头。洗漱后将用具收拾好，放人袋中。

   下一课题是向食堂、餐桌旁移动，这一课题是相当重要的课题，是疗育中的高级部分。为了这移动，以前的日课中已经学习了许多种移动的方法。要将这些方法结合到每餐向餐厅移动的计划中去，这计划要涉及每个患儿。无论应用什么方式，都必须自己或借助于不同的工具移动到餐桌旁：独立行走，推椅前行，着支具，在摆好的床上爬行、翻滚，或用爬行器向前移动。总之，要各自应用力所能及的方法向餐厅移动。为了照顾移动速度最慢的患儿，可将他的餐桌放在离门最近的地方。最先到达的患儿可参与就餐的准备或听广播、看报等。要让他们充分利用这一闲余时间，不能无聊等待。

    就餐可以在训练床上铺上板或塑料布进行。就餐本身是一个非常必要的很好的课题。所有的患儿必须自己自力地饮水、吃饭，当然大部分人需要他人或工具的协助。引导者要与患儿一起吃饭，同时指导并协助患儿学习就餐的各种动作。如有的患儿一旦拿勺人口就会出现角弓反张，这时要指导患儿弯腰屈膝，抑制角弓反张，使勺能入口。有的患儿不能握勺，可以制作一些带柄的勺，或将勺绑缚于患儿手上，太困难的患儿要由引导者来喂食，但要教他逐渐学会自己进食。协助与喂食都要逐渐减少，最后达到自力完成课题的目的。饮水也是重要的课题，为了解决这一课题，需要经过数十、数百次的训练，饮水时必须是在头正中位前屈时，口才能到杯。有的患儿需用双耳的杯，开始时水不要注满，由1／4杯起逐渐增加水量，条件允许后用玻璃杯代替双耳杯。要知道疗育班中的就餐，不单纯是为了补充营养，进餐过程中提供患儿多层次的学习机会，除就餐动作外，可教给他饭、莱名称，颜色等。
    饭后刷牙、漱口，每个患儿配备给一个小脸盆，让患儿自力或在他人协助下漱口、刷牙，然后回到自己房间休息，更换弄脏的衣物。

    下面是1h的床上或坐位的课题，休息后再进行90min的立位——步行课题。午餐后进行1h的卧位或其他课题，然后进行间餐，间餐后再进行1h课题，晚餐后洗漱、洗浴、测体温、娱乐活动，最后于20：00或21：00就寝。通过这一天的日课，患儿在学习的氛围中度过，会逐渐养成有规律的生活习惯及清洁卫生的习惯。

    日课决不是固定的形式，日课编排在周间的教育课程之中，每周的教育课程要照顾到幼儿园和小学的课业，以[A]周与[B]周形式周间交替变化。如幼儿园与小学的课业可安排在[A]周午前，[B]周午后。学龄儿童的疗育班也可以从15：30以后顺序的进行算术、阅读、书写、环境认识及实际技术的课业。

    以上的日课顺序绝不是固定不变的，需根据各类疗育班的实际情况制定疗育程序，同时要根据疗育班内每个患儿的发育水平。而预期达到的目标则要根据实际的生物学、社会学要求来决定。要考虑到相应年龄能达到的机能水平，制定的课题要尽量使每个成员都能完成。痉挛型疗育班一般一天的疗育应从床上课题开始，而手足徐动班应从的动作开始。日课中的各个课题必须互相关联，互相促进。日课的时间要根据性质与患儿的耐受能力而不同。如立位——步行的日课短可20min，长可90min。

    对于引导者来说一定要清楚这个疗育班学过了哪些课题，哪些课题已经达到目标及每个患儿的具体情况，只有这样才能制定出适合的日课。

    要注意将课题贯穿于各种日常生活动作中去，如排泄时需要下蹲、站起、穿脱裤子。撕纸擦拭等课题  课业学习时需要站立、坐椅子、手的应用等课题。在自由活动及游戏时需要更多、更灵活的课题。在所有日课及日常生活动作中都要注意将既往学过的课题正确运用，绝不要只在日课时正确运用，在其他时间则放任或由护理员代替或过分的协助．这样就不能巩固已学过的课题的成效，甚至会使学到的课题再度丧失或非规范化。

    小学及幼儿园的教育也不能束缚在固定的学年内，要因材施教。
    下面介绍一个日课范例。
    6：30   起床，干布摩擦身体，换衣服，做晨间床上早操。
    7：40   向餐桌移动，洗漱。
    8：20   早餐。
    9：30   卧位、坐位课题。
    11：00-12：00  立位、步行课题。
    12：30  向餐桌移动。
    13：oo  午餐。
    14：oo  学龄儿、幼儿园授课。
    15：30  间餐。
    16：00  桌上的上肢、手的功能训练课题以及与浯言有关的课题。
    17：00  向餐桌移动。    •
    17：30  晚餐。
    18：30  洗浴，换衣服，娱乐活动、
    20：00  就寝。
    总结日课需要注意以下几点：
1. 日课应是一个连续的流程，要有节奏、引导者要时时想到如何从一个课题向下—个课题过渡，日课不可中途停滞和中断。日课不是一个平淡如水的流程，而是在引导者的努力下、形成一种抑扬顿挫的生动活跃的场景。日课必须在齐喊1、2、3、4、5的节奏中进行（这一定是日本式的改进），小龄患儿也可以歌声表达这种节奏。

2．日课的各个部分间要有机结合。引导者要善于观察疗育班中各个患儿的情况，把各种问题刻在脑海中，然后组合到连续的课题中去，比如说当患儿写字时，引导者必须想到与这一姿势运动有关的因素有坐位平衡与姿势、上肢与手的控制、手和眼的协调等。哪一项有问题都会影响写字的动作：所以在各日课中都要学习这些课题，只有这些已获得的机能有机结合才能达到写字的目的，学习掌握课题要由易到难，在较易完成的场面上完成。如穿袜子，常人是坐位或立位进行。患儿开始时可卧位或坐位完成，以后才能达到立位完成。

3．引导者要会观察。引导者要动态地观察疗育班中的每个人，通过观察来掌握每个患儿应该组成什么样的课题。引导者必须掌握患儿的日课在什么样的场合、用什么样的课题、以什么形态来组合。并根据具体情况给予必要的语言引导和实际援助。同时要观察患儿有何变化，一定要发现患儿学会的以前不能做的动作。这里要特别提出的是，一定要给患儿多多的表扬与鼓励，这样对向新的目标挑战的患儿来说，是给予了一个极大的动力，给予了学习课题的信心。
引导者的观察不能只限定在运动机能方面，在日课流程中也要注意到患者的健康状态与情绪，脸色有否异常、发热与否、排泄状态、食欲、会话等，要知道健康管理是一切的基础。观察对引导者来说是最重要的，即使有一定经验的引导者如果不能很好的观察，也绝不是优秀的引导者

4．日课的程序：在引导式教育体系中．日课不是每天单调的相同的程序。引导者要制定周密的计划．一定要将计划书写出来。井要根据情况不断改变这一计划。这一书写的计划中，必须有如下内容：①课题，②如何准备，③进行顺序，对每个患者需要特别注意的地方等等。至于日课的具体程序，前面已叙述。

    以床上日课为例
    开始时疗育班全体成员坐在床头上。两下肢从膝关节处下垂，脱掉鞋、袜，两脚踏木箱，两手手指伸展放在膝盖上。首先点名，互相问候，被点到名者要求举手答“到”。然后全体拍手唱歌，让患儿在轻松愉快的氛围中松弛下来。再进行发声练习，并同时进行肢体的活动，如喊“啊”时举右手，喊”一”时举左手等。之后进入床上课题。
    1． 躺在床上，全体齐喊1、2、3、4、5 (以下略1—5)。
    2． 两手握床。
    3． 两手松开。
    4． 两手向上举。
    5． 两手放下。
    6． 支起左腿(足底着床)。
    7． 抬起右腿。
    8． 把右脚放在左膝盖上。
    9． 右腿放下。
    10．伸开两腿。
    11．支起右腿。
    12．抬起左腿。
    13．把左腿放在右膝上。
    14．放下左腿。
    15．两腿伸开。
    16．支起两腿。
    ]7．两膝分开。
    18．抬起上身。
    19．两手放在两膝上。
    20．两手用力向下压两膝。
    21．放下两手，躺下。
    22．伸开两腿。
    23．转向右侧卧位。
    24．趴下。
    25．翻身成仰卧位。
    26．双脚支床。
    27．右脚向右迈。
    28．左腿与右脚并拢，唱歌同时迈右脚并左脚……在床上旋转。
    29．双手双腿伸直。
    30．翻身趴下。
    31．两上肢向前伸直。
    32．两手握床。
    33．向下滑。
    34，下床。
    35．扶床站立。
    这时引导者要给予指导与辅助。比如，尖足、内收肌紧张的患儿，引导者可从后面双手交叉伸入患儿双腿中扶持双膝，同时顶住患儿向后的臀部，使患儿足跟着地站立，持续一段时间。同时要让患儿将这姿势意图化，在今后的站立中学习这种方式。方式多种多样，不一一赘述。


六、疗育的促通
    生理学上所说的促通，是将各种刺激相互间的强化综合起来，再进一步增强，这种现象可以用兴奋在空间与时间上的强化来解释。
    引导式教育体系中所说的促通，其意义要广泛得多，引导式教育不同于机能训练，这种方法是要通过解决课题的过程，使患者本人学习到解决课题的实际能力。因而所谓的促通就是教育学上的援助，是指导患者解决课题的方法，引导他有效地利用已经掌握的解决方法，应用到生活、学习、工作中去。解决课题的过程是一个学习的过程，通过促通要达到使学习过程变得容易，从而顺利地解决课题。促通在引导式教育体系中是非常重要的，现从以下几个问题来叙述。

1．机械关系的促通：应用运动的重力作用加上肌肉本身的弹性，可促通瘫痪患者肌肉的功能。例如，当一患者上肢屈肌瘫痪时，我们设定使他腕关节背屈的课题，当腕关节背屈状态时，手指抓物就变得容易了。抓物动作需要手指屈曲接近手掌，腕关节背屈状态，可使上肢屈肌瘫痪的患者通过这一机械过程成功地抓住物体。再如，下肢屈肌瘫时身体的重心在膝关节的横轴前面，所以必须是在膝关节的伸展状态才能支持身体的重心。除此之外，可用其他的肌群的机械作用使瘫痪肌肉活动，如上肢肌肉瘫痪时，可通过躯干与肩的摇动使瘫痪的上肢举向水平位，这时可使躯干后仰，将上肢的重心移到肩关节后方，可以保持上肢前举的姿势，也可以应用这种方法使瘫痪上肢的手伸向头的上方。
    这种与机械相关的促通可以广泛地应用于引导式教育中，即使在肌肉瘫痪的状态下，脑也可以利用传人传出原则来学习利用这种机械关系。一旦掌握了，便会发展为行为的适应阶段；如能很好的应用，这种行为的适应就变成了新的运动功能。

2．意图化：引导者在制定课题时，必须掌握患者完成这一课题的可能性有多大，这是疗育观察的本质。引导者要设法使患者达到课题的目标，要想达到这一目标，必须是患者自身应用脑的传入、传出机制，将设定的课题意图化，将行为组织化，才能使较难的课题得以完成。
    例如，一个紧张性手足徐动型患儿，在尝试进行上肢外展的课题时，往往引起相反的动作——上肢内收，这是没有使课题意图化的结果，这时引导者可以插入一个中间的导人课题，让患儿仰卧位，用语言发声把“将右上肢举到头顶”这一课题表达出采，使患儿意识到举手这一课题，达到在脑中的意图化。如果做到了这一中间目标，就能把上肢从头的上方再外展，避免了出现痉挛性内收。引导者必须随时寻找、发现类似的中间课题，达到意图化——促通的目的。
    在学习上肢外展的过程中有许多途径，例如可让患儿仰卧，先使上肢从床沿下垂，于是上肢由于本身的重力作用而缓慢伸展，当然不要忘记让患儿将“慢慢伸开上肢”、”将上肢垂到床下”这些课题用声音表达出来并意图化。这时患儿可以意识到紧张的上肢松弛了，以后即使改变了肢位，也可以在脑中再现这种达到意图化的感觉。上肢松弛是下一步活动的必要条件，应该等待它的出现。更重要的是，通过它将促通导人了学习的过程，通过这一学习过程使患儿意识到了已经弛缓的肢体，进而掌握了使肢体弛缓的方法，不久他可以在意识到的弛缓范围内展开各种各样的行为的意图化。这种使紧张的上肢弛缓伸展的课题，可应用20—30种不同形式的课题来组成，一旦获得了这种功能，将给其他课题以良好的、能动的影响。比如，在仰卧位上将上肢放在身体一侧，然后翻身转为侧卧位，这时也可以促通上肢的伸展。又如坐位时让患儿屈肘抓住前面椅背的横木，然后向后移动身体也可使肘关节伸展。仰卧时屈肘抓握头上方的、放在床头的椅背的横木，然后身体向下肢方向滑动，也可使肘关节伸展。俯卧位时上肢前伸抓握某一物体也可促进上肢的伸展。
通过身体的不同姿势也可以促通上肢的伸展，这一点也被bobath夫妇作为一个重要的治疗手段，如双手握棒、头回旋等都可促进上肢伸展。一个手指有节奏的活动、两手握在一起模仿打呵欠的动作、坐位抓握自己的足跟、侧卧位抓自己的大腿等动作，都是促通上肢伸展的方法，这些也都成为课题，完成这些课题就达到了上肢伸展的目的。
    在紧张性手足徐动型的疗育班中，令全体患儿抓握放在前面的椅横木，然后通过意图化伸直肘关节，这时如果立即命令他们举起上肢，就会出现肘关节的再度屈曲，而导致举上肢的课题失败。所以我们可以加入促通的课题，首先让患儿握住最下方的椅横木，然后一步一步从下方缓慢地向上移动抓握横木的手，使上肢的位置由下向上，这过程中可使肘关节的伸展达到意图化，进而保证上举上肢的课题成功地完成。反复多次的进行，可使上肢举过头顶，这时即使在肘关节屈曲的状态下也可以上举上肢了。
    再举痉挛型的例子，这类型的患儿即使会走路，也常见到交叉步态、尖足、脊柱后弯，上肢屈曲、躯干前倾、全身硬直的立位。步行时不能使体重充分地左右移动，所以走路时需要通过重心的向前偏移而驱动身体向前。又由于立位的不稳定，而出现髋关节屈曲、内旋、内收以及膝关节的屈曲的倾向，随着步行的增多而逐渐加重。这种情况下，应该让患儿学习使髋关节及脊柱伸展、体重左右移动的课题。在引导式教育体系中，常用的仍然是带梯背的椅子，使患儿上肢前伸，肘关节伸展，两手握住椅横木站立，强调的是肘关节伸展的意图化以及两腕关节的背屈的意图化，因为只有腕关节背屈及肘关节的伸展才能促进脊柱和髋关节的伸展。目标达成后，可以以一侧上肢的上述动作来促通髋、脊柱的伸展。除此以外，体重在两下肢间的移动也是非常重要的课题，我们可以设定一个使伸展的一侧上肢伸向身后的另一椅子并抓住椅横木的课题，然后是使身体以一侧下肢为轴回旋90度，逐渐可使身体以一下肢为轴旋转180度，这一连串的课题，使患儿的身体姿势发生了变化，其过程中学习了体重在左右下肢间的移动，同时也促通了腕关节背屈位抓握、上肢的伸展等。

3．促通的范围：引导式教育体系中促通的范围非常广泛。比如手足徐动型脑性瘫痪患儿，有许多不自主运动，我们可以让他握棒，这一课题即促通了抓握运动又可抑制不自主运动，这样才能确保手握住棒不至于棒从手中落下。同时握棒的动作又可以促进肘关节的伸展，而肘关节的伸展又可以抑制不自主运动和膝关节的伸展。有时令患儿两手互握的课题成功可以引出平时不能引出的膝腱反射。所以握棒而立可以促进平衡，促进行走。用一只手握棒，则另一只手可以安定，可以握笔写字，这是因为握棒动作抑制了不自主运动。这一课题也可使发声器官稳定，使发声清晰，有利于语言的理解。
    稳定的立位对抬头及躯干伸展都有促通的效果，但是如果患儿并没有意识到抬头这—课题之时，即使你命令他“抬起头来”，也是徒劳的，因为这一课题没有在患儿脑中意图化。作为引导者，这时应给予的促通课题应该是“向上看”、“向上举两手”，如果这两个课题达成了，头就自然地抬起来了。下一课题可能是维持立位姿势的稳定，引入的课题可以是：“向前看、立定”或是“拍手、立定”，逐渐地可以去掉“向前看”与“拍手”的辅助课题而变为单纯的“立定”课题。“向前看”、“拍手”是为了促通“立定”这一课题，使它意识化，当立定的课题可以达成时，前面促通的课题就不必要了。
由此可以看出，通过这有意识的课题的促通，可以使患儿了解矫正姿势的概念与方式，不是用抽象的说明的方法，而是用了有目的的促通课题的具体的引导方式。
    促通的课题间的相互作用是多样性的，引导者必须清楚地知道每个患儿所具有的促通的可能性，并将这些记录在案，进一步根据理论论证实际应用。如让手足徐动型患儿由卧位坐起的课题有多种多样，有的患儿可以在仰卧位时将两下肢垂在床下，两上肢向前伸，两手握在一起，用力使上体抬起而变坐位。有的患儿则可以在侧卧位上将两下肢交叉抬起上体，然后再分开两下肢，变为坐位。有的患儿则两手抓住床前的椅横木使身体抬起，再变坐位。引导者必须清楚哪个患儿用哪种方式完成这一课题，事先作好准备。上述课题无论哪一方式都需要用手，所以手的功能练习是以前应准备的课题，这课题达成才能保证坐起这一课题的达成。

4．目标的达成：目标的达成即课题的完成，这是需要循序渐进的。开始设定的目标达成后，应用到适应一学习的过程中去，进一步完善，然后再制定新的目标，如此螺旋式上升，使患儿的功能障碍逐步得以改善。
    在目标达成的过程中所说的初步的课题，意味着低级阶段。比如“上举右手”是意图化了的目标，这时把上举手指、把手放在设定的位置、把上肢举到一定的高度、上肢放在椅背上等等都可以看做是已经上举上肢。抬头和抬起上半身靠在什么地方都可以看做是已抬起上半身。这些对引导者颇有意义，而患儿则必须在实施课题时将这些目标意识化。经过反复多次的实施，使目标得以达成。要不断扩大目标，最后达到最初所预想的目标。患儿必须学会应用促通的课题，比如患儿常常把身体靠在椅背上使坐位稳定，但必须克服这时出现的伸肌痉挛性增强。为了避免这一点，可以让患儿两手抓住椅面的木板边缘，头前屈位。从学习的观点来看，应把患儿自力地达成的目标看做学习成果，这时他人协助应限定在最小范围，引导者的工作是保护、引导患儿自力的完成课题，出现成果。
    患儿为了完成课题应学习掌握应用促通工具。相邻患儿动作的成功也具有促通意义，因为第一可增加未完成课题患儿的信心与勇气，第二可以模仿其他患儿的动作，所以引导者在为患儿排位置时，要注意轻症与重症儿相互交错。
    连续的课题的相互影响也具有促通意义。如肘关节的伸展可以促进上肢放于身体两侧，继而又有助于放在身体中央，放于身体中央又有助于手心向上等等，这些都是我们设计连续课题的依据。
    手足徐动型脑性瘫痪患儿在书写文字的准备阶段，必须学会两手抓握及放松手中物品，手指方面的准备则是在所有的姿势上都能抑制不自主运动。准备的课题有用手掌支撑、手指的各种运动、抓握不同粗细的笔或木棒、用两根手指捏笔等等。只有这些课题完成了，才能拿起笔和绘画用具，书写与绘画。
Celb说过：“认识与解决课题时，具体的情况要比抽象的情况简单得多。”比如，想让患儿完成前臂内旋、外旋的课题时，如果抽象的命令他内旋或外旋手臂，患儿可能不知所措，因为他未必理解其意思。如果我们给他一把锤子让他握住，对他说“请把锤头转过来向上”，如能做到，则也达到了的臂外旋的目的，这样患儿就容易完成。再如让患儿完成抬腿的课题，如果单纯命令他“抬起腿来”，可能不懂也做不到，但是如果让他把脚放在本箱上，同样能达到抬腿的目的，这时课题就意思明了，容易完成了。
    语言也可以用于促通，有时一句话也可能发挥作用。比如手足徐动型患儿进行用上肢支持体重的课题，完成过程中非常容易出现握拳而不能以手掌支撑，这时引导者可以走到他身边反复柔声地说“请把手张开”。通过这种反复提示，患儿往往可以张开手。
这种现象并不是不可思议的。语言，特别是第一人称的语言的信号输入，可以使患儿在头脑中将内容意图化，将注意力从握拳姿势上分散，可使手掌张开。
引导者的协助有时也是必要的，如在完成坐起的课题时，不能对不能完成课题而仍卧位的患儿视而不见，应该给予鼓励，或予以必要的指导，或给予最小限度的扶助。又如步行时要使患儿成功地完成膝关节伸展的课题，为了确保这一点．也可以给予支持与扶助，开始时可扶他的膝，以后扶膝下方，逐渐取消这种扶持。总之，引导者的扶持要最小限度，要由大到小，最后撤出。

5．促通的用具：促通的用具绝对不可是使患儿成为奴隶的机械，引导式教育体系中的促通工具要以手工制作，越简单越好(图4—40)。



[ 本帖最后由 中用脑瘫之友 于 2008-7-26 22:02 编辑 ]

中用脑瘫之友

患者家长中，往往存在两种倾向。（我是这样的），一种是心情好的时候，对患者过份照顾，什么事都由家长替他做，反正他也做不好，于是大包大揽，这就完全剥夺了患者扩展自身适应能力的机会；另一种是心情差的时候，采取不管不顾的态度，任患者自身挣扎。

    而引导式疗育方法的观念与此完全不同，它首先强调要尽可能让患者自己做，另一方面它强调家长要起引导和辅助的作用，就是把一个大问题分解成一个个的小孩能力可以达到的小课题，教小孩解决每个小课题的方法，比如洗脸、上床睡觉都可以分步骤的去完成，而不是全包全揽的把小孩抱上床，替他脱衣服。这种治疗方法的理念对家长来说也是种有益的启发。