线粒体肌病与线粒体脑肌病的诊断与治疗

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线粒体肌病与线粒体脑肌病的诊断与治疗
北京大学第一医院儿科 秦 炯　　

线粒体是细胞内之一细胞器，具有多种功能，其中最重要的功能是产生能量。如果线粒体的代谢过程发生障碍，则不能产生足够的能量而导致细胞功能衰退。感染、中毒、血液供应异常等多种原因可引起线粒体功能异常。本文主要讨论原发性线粒体病。所谓原发性线粒体病就是主要由于遗传因素引起的以线粒体酶或酶复合体活性降低，进而导致的线粒体疾病。由于线粒体广泛存在于全身大多数器官、组织的细胞内，因此线粒体代谢障碍常常引起多器官、多系统受累。线粒体肌病最早由Luft于1962年报告，系肌肉线粒体代谢异常所致的以肌肉无力为主要表现的综合征。线粒体脑肌病首先由Shapira于1977年报告，是肌无力合并中枢神经系统受累的综合征。此二类综合征是原发性线粒体病中最多见的类型。除肌病和脑病症状外，常常合并出现多系统受累。目前在临床诊断和处理方面仍存在一定困难。

[诊断依据]
1.病史 部分病例有不明原因的神经肌肉病，心肌病等家族史，如家系符合母系遗传特点，则支持诊断。 　　
2. 临床表现
    (1) 线粒体肌病和脑肌病的主要表现：线粒体疾病是一组临床表现非常复杂，受累部位及症状轻重差异很大的一组疾病。由于累及多个系统的线粒体，故临床表现多具有多系统受累的特征。常见表现包括：
①肌无力，是本组疾病最常见得症状，发生时间一般也较早。肌无力可以表现为全身性，也可能局限于某一个或几个肌群，如眼外肌、面肌、肢带肌等。其中眼外肌无力尤为多见，是Kearns-Sayre综合征（Kearns-Sayre syndrome, KSS）和慢性进行性眼外肌麻痹（Chronic progressive external ophthalmoplegia, CPEO）的主要表现之一。
②心脏受累，也是线粒体疾病的常见表现。可表现为心律失常（包括传导阻滞等）或心脏扩大。
③神经系统，常表现为生长发育迟缓、脑病症候、惊厥、视听功能丧失、卒中样发作、周围神经病、精神行为异常或头痛。以神经系统受累为主要临床表现的原发性线粒体疾病综合征包括：肌阵挛癫痫伴蓬毛样红纤维(Myoclonic epilepsy with ragged red fibers, MERRF)；KSS；线粒体脑肌病并乳酸酸中毒和卒中(Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and strokes, MELAS)；Leigh脑病；Leber's遗传性视神经病(Leber's hereditary optic neurology, LHON)等。
④其他系统 除以上表现最为常见外，线粒体肌病和脑肌病还常合并其他系统受累。例如肾小管功能异常，肝脏受累，内分泌及代谢失调，以及骨髓-血液系统症候等。
    (2) 几种常见原发性线粒体疾病综合征的临床特点：
①KSS，大多于青春期前起病，除个别病例呈常染色体显性遗传外，多数病例为散发。常见表现为眼外肌麻痹、心脏传导阻滞、非典型性色素性视网膜炎、小脑症候等。可伴发惊厥和内分泌系统症候。脑脊液可表现为蛋白升高。
②CPEO，主要表现为缓慢进展的眼外肌麻痹，其他系统受累不明显。可能系KSS的早期或轻型，而非一独立综合征。
③MELAS，常起病于幼儿至学龄期，婴儿早期大多无异常。多数病例呈母系遗传。主要表现包括惊厥、呕吐、头痛、视觉异常、喂养困难、生长发育迟缓、智力衰退及卒中样发作。可伴有骨骼肌无力。其他系统较少受累。MRI多有阳性表现，早期常表现为枕叶为主的多发性类梗塞灶(长T1，长T2信号)，随病程进展常有基底节区受累。
④MERRF 主要表现为肌阵挛癫痫、智力衰退、神经性耳聋、视网膜变性及骨骼肌受累。母系遗传。
⑤Leigh脑病 婴儿期起病。常见症候为生长发育迟滞、惊厥、视神经萎缩及小脑、脑干或锥体外系受累。病程早期肌张力减低，逐渐发展为肌张力升高。CT或MRI显示双侧基底节区或脑干病变，常见广泛性脑萎缩。
⑥先天性乳酸酸中毒 (Congenital lactic acidosis) 发病早，病情重，预后极差。主要表现包括惊厥，视网膜变性，耳聋，骨骼肌、心肌、肾脏受累等。 　　
3. 辅助检查 　　
(1) 血清肌酶测定:约30％的病例出现CK和(或)LDH升高。 　　
(2) 肌电图检查:约60％一70％呈肌原性损害，少数呈神经原性损害。 　　
(3) 血乳酸、丙酮酸最小运动量试验:约80％以上出现阳性，即运动后5－10分钟血乳酸、丙酮酸水平仍不能恢复正常。 　　
(4) 肌肉活检:进行冰冻切片，组织化学染色，可见肌细胞内线粒体堆积，类似破碎红纤维(ragged-red-fiber，RRF)和(或)糖原、脂肪堆积。同时作超薄切片行电子显微镜观察，可见大量异常线粒体堆积和(或)糖原、脂滴堆积。有时线粒体内可见结晶样包涵体。有条件者可作线粒体DNA分析，以明确是否有线粒体DNA突变。生化检测可分离新鲜肌肉线粒体，进行线粒体呼吸链酶复合体活性的测定，部分病例可测出某些酶复合体(Ⅰ－Ⅴ)活性减低；或测定某些载体(如肉毒碱)是否缺失等。 　　

[治疗方案]

1. 一般治疗 给予高热量、低脂肪、富含维生素的饮食，特别应限制长、中链脂肪酸的摄入。少量多餐，或在进行剧烈运动前后补充高碳水化合物，可预防横纹肌溶解。
2. 病因治疗 对本组疾病的根本治疗方法为基因治疗，或补充所缺少的酶或载体，但目前尚难实现。 　　
3. 辅助替代疗法 一般投用某些线粒体代谢中的载体，或线粒体呼吸链某些酶复合体的辅助因子，以增加线粒体ATP的生成量。例如可试用肉毒碱(Carnitine) 100mg/日，辅酶Q10 (30－300mg/日)，抗坏血酸(Ascorbate)1000－4000mg/日，维生素K1 25mg/日，维生素K3 30－75mg/日，核黄素(Riboflavin)100mg/日，硫胺素(Thiamine)200－1000mg/日，等等。但迄今尚乏疗效满意的大宗报告，仅有个例用药后症状缓解，远期预后很难改变。
4. 中医治疗 　　
5. 其他治疗 能量合剂对本病可能有一定疗效。可给予ATP 80一120mg，辅酶A 200单位静脉滴注，每日1次，或ATP 20-40mg口服，每日3-4次。国内报告肾上腺皮质激素及中药对本病也有一定疗效。