重要的骨盆控制训练

吴思奇爸爸

      对需要直立行走的人类来说，骨盆对运动的控制和协调相当重要，它既是躯干的支撑基础，又是下肢的驱动结构，起到了承上启下的重要作用。大多数的运动障碍和异常运动模式，都可以在骨盆控制的能力缺失上找到答案。我们经常会看到可以行走但有异常姿势的孩子，不会直跪、半跪、跪走等骨盆控制的能力，而通过一段时间骨盆控制的训练，运动模式和异常姿势都得到了相当明显的改善，正说明了骨盆控制的训练对这些孩子的重要性。现在仍然有一些机构和老师，给孩子做运动康复训练时，片面地追求孩子的行走功能满足家长的要求，却由于孩子的运动基础能力缺失，最终导致不能行走或者异常姿势和运动模式习惯化，需要引起我们家长的特别注意。
      骨盆由髂骨、尾骨、坐骨结节和双髋骨构成，和骨盆控制相关联的肌肉基本涵盖了人体最大的肌肉群，包括主动运动的臀大肌臀中肌臀小肌，髂腰肌，股四头肌和腘绳肌，内收肌；也包括起深层稳定作用的盆底肌，往上和往下看，腰方肌竖脊肌腹肌以及胫前肌腓肠肌比目鱼肌都间接地影响着骨盆的控制，这些肌群的张力和肌力状况以及相互之间的协调配合就构成了骨盆控制的主要部分。
骨盆控制在运动障碍中的主要表现有骨盆前倾，骨盆后倾，骨盆左右歪斜，髋关节支撑稳定差，髋关节伸展能力不足和髋关节的屈曲挛缩，出现这些问题后，在整体运动中就会呈现出各种异常的运动模式和姿势。了解这其中的关系，我们就大致清楚为什么很多的问题都要在骨盆处的训练区入手解决了。
      人体运动的发展首先是矢状面上前后伸展屈曲控制能力的发展，所以，骨盆控制训练首先是髋关节伸展的训练，不管是低张的孩子还是痉挛型的孩子，髋关节的伸展能力决定了接下来的运动质量，如果不能达到独立高跪和半跪姿势控制上的躯干和上肢的自由活动，如果不能达到独立跪走的稳定性和协调性，行走的质量一定会有问题。和髋关节支撑稳定性相关的主要两大拮抗肌肉是臀大肌和髂腰肌，内收肌、股四头肌和腘绳肌在其中又起了促进或干扰的作用，所以，如何摆平这之间的关系就是训练中需要仔细衡量的地方。臀大肌的伸展能力是优先要发展的，但是在不同的情况下，又需要考虑髂腰肌和内收肌对臀大肌的影响，比如对痉挛型的孩子，髂腰肌挛缩，骨盆的屈曲张力高，就会引起内收肌张力增高而臀大肌失用，这个时候如果不抑制髂腰肌的挛缩张力而单纯促进臀大肌的伸展，效果就很难出来；同样，对低张的孩子，如果不先促进张力过低的内收肌，臀大肌的能力也很难发展。这中间是个相互影响的辩证关系，叶仓甫老师形象地把它们之间用老公老婆和小三来描述，很有意思。
      在处理好前面所说的三大肌群的张力关系后，促进髋关节伸展的训练通常是在跪位上来操作，因为在跪位上主要的伸展肌是臀肌，排除了股四头肌的喧宾夺主，如果采取立位的姿势来促进髋关节伸展的话，臀肌肌力不足的孩子，很多会用更强势的股四头肌来代偿臀肌的作用，同时，由于立位涉及到多关节的支撑，对膝关节和踝关节还不稳定的孩子来说，如果骨盆控制还不稳定，可能会产生更多代偿的异常模式和不正确的用力方式，但是对一些低张的孩子，又可以利用立位下肢的伸直张力来启动骨盆的伸展，这中间也是个辩证的思考过程。促进髋关节抗重力伸展的训练动作有很多，比如跪坐跪起，单手扶物的高跪半跪，扶物或者独立的跪走，扶物或者独立的交替半跪等，中间可以根据孩子的能力增加难度或者减少辅助来调节训练的剂量。在训练中，要掌握几个大致的原则，一是伸展的能力需要优先发展，具备了伸展的控制，屈曲的控制才能有基础；二是训练不能简单地作为肌力练习，一定需要有姿势控制的观念，很多孩子缺乏核心稳定的能力，高跪时不能做到收腹伸髋的协调，这个时候可以采取斜跪手支撑的姿势来训练骨盆的可动性，搭桥也是一个很好的动作；三是需要考虑孩子的心理情绪问题，痉挛型的孩子更容易因为能力的不足出现跪位的骨盆畏缩，跪起来就是屈髋挺腹的  异常模式，这个时候需要减少动作设计难度增加手的辅助。
      髋关节的伸展支撑能力有一定基础后，还需要考虑屈曲的相互拮抗能力，只有伸展和屈曲的控制达到相对应的平衡，姿势才能维持稳定，动作才能协调。髋关节的屈曲主要和髂腰肌以及腹肌有关，躯干的屈曲如果不能启动，髂腰肌的屈曲能力也很难应用。单纯的髋关节屈曲活动可以在仰卧位上训练，比如仰卧缩腿，可以在踝关节处绑上沙袋增加本体感觉，负重本身也能锻炼肌力。但万物都应平衡，髋关节的屈曲只有在和髋关节的伸展相互调控时才真正有运动学上的意义，所以，在实际训练时，要遵循在伸展中锻炼屈曲的原则。所谓伸展中锻炼屈曲，指的是在保持髋关节伸展的基础上再做屈曲的运动，扶物高跪的缩腿，跪走，交替半跪，扶物斜跪的骨盆屈伸活动，都是有效的伸展中锻炼屈曲的动作。
      对痉挛型的孩子，骨盆带的关节活动度的训练和分离运动的训练是非常重要的内容，这些基础能力的缺失往往会在高级体位的运动中表现出来，比如立位的髋关节内旋内收，行走时的尖足或者拖步，以耸肩或者躯干侧屈来代偿屈髋屈膝的抬腿动作，不能横走等等。关节活动度的锻炼可以先在低级体位如仰卧和俯卧上来做，先被动后主动地引导髋关节往各个方向上的活动，再在高级体位上如跪位立位上来统合，元旦前我在南京学习过的一个悬吊系统和滑轮系统是个很好的可以促进关节活动训练的设备，可惜成本太高，不是一般家庭或者机构能承受的。骨盆控制的分离运动包括躯干上肢与骨盆的分离，双髋关节伸展屈曲的分离，髋关节与膝关节的分离，髋关节膝关节踝关节的分离，对痉挛型的孩子来说，这些都是属于基本功。分离运动除了可以在卧位和坐位上非抗重力训练外，在跪位上的跪走、半跪、交替半跪、半跪站立起，立位上的交替抬腿、抬腿踢腿、弓步等都是抗重力的分离动作。
      骨盆的伸展和屈曲能力得到发展后，孩子通常会有独立高跪的能力，这个时候需要考虑跪位上的重心转移以及跪位上躯干侧屈控制和躯干旋转控制，这些以骨盆为支撑基础上的躯干运动能力的完善对接下来的下肢控制相当重要，很多在站立位心理紧张以及有异常的代偿运动模式的孩子，都可以在跪位上找到这些能力的缺失。锻炼跪位上的躯干活动以及双髋关节的重心转移，可以设计一些孩子喜欢的游戏，转移孩子的心理紧张情绪，让孩子在保持跪立姿势稳定的基础上体验各种重心移动。
      骨盆稳定是一个很大的课题，如果展开来说，应该是一本厚厚的书本，在这里只是把我平常训练中的一些体会和做法分享一下，并不代表它就是全部了，仅以此抛砖引玉，希望得到更多人的经验分享。

牛牛在这里

奇奇爸爸，搭桥是仰卧位，双膝收起，臀部抬起，是么？

fangfang

请教奇奇爸爸，我女儿的情况大致是这样的，早产33周，属于软宝宝，医生看了说她下肢肌张力偏低，在她15个月的时候会走路的，但是一直不太稳，后来摔了两次之后，产生了恐惧心理，再也不走路了，非要别人拉个手才走，走得飞快，上个月我们去做了10天的康复，她会走路了，现在她刚刚满2岁，在家里走得挺好的，出去不熟悉的环境还是不太敢走，非要别人搭个手，要熟悉了之后自己才敢走，但是现在有个问题，她走路总是双手不会甩，似乎很紧张的样子，双手要么抓着自己衣服，要么就是像要找抱的姿势一样放到前面，让她甩手都是两手一起前后甩，协调性不好，她其他的方面还是可以，虽说小又落后，但没有落后太多，就是大运动，一直是我们的心病啊，还有，她没有经历爬的过程，直接就是扶走——走路的，我想她协调性不好是不是也跟这个有关系呢，现在教她爬，很抗拒了，因为会走路了之后她就不想爬了，所以到现在她都不会爬，似乎她胳膊力气不够似的，但她精细动作还可以，请问奇奇爸，我女儿目前这种情况，还能改变过来吗，我很怕她以后会不会就是这样了，那可怎么办啊，还有，我们后面要给她做些什么样的康复啊，这边的医院都是一刀切，不管合不合适，先把所有项目都给上了再说，我还是想有针对性的给她上项目。希望奇奇爸爸您看到我的帖子之后能给我一个回复。另外补充一点，她可以从蹲位转换为站立位，但是无法从坐在地上再站起来，也就是说，她不会体味姿势的转换，另外，她能从仰卧位转换为俯卧位再到坐位，但无法从仰卧位直接转换到坐位，总之，她的基础没打好，就直接走路了，现在问题多多，我们应该从哪些方面给她训练呢？

oobhttc

吴思奇爸爸 发表于 2014-7-17 22:32
扶物的交替半跪可以练习，但重点不是交替半跪的数量，而是每次在半跪姿（也就是单膝跪）时的控制，逐渐过渡 ...

谢谢您 的耐心指导，受益匪浅。

吴思奇爸爸

扶物的交替半跪可以练习，但重点不是交替半跪的数量，而是每次在半跪姿（也就是单膝跪）时的控制，逐渐过渡到单手扶物，扶球，低张的孩子，可以尝试适当加点沙袋在腰部，以增强骨盆下肢的本体感觉。另外，蹲起的练习重点要调整一下，要把关注点放在下蹲的慢速控制过程上，站起的过程是伸直的锻炼，现在糖糖需要的是下蹲过程中的屈曲控制，所以要慢。
膝关节弯曲，基本上是接近半蹲的姿势，但是幅度没那么大，刚开始可以让孩子背靠墙做，减少难度，让她慢慢屈膝蹲下去，到半蹲姿势后停止再慢慢站起来。

oobhttc

吴思奇爸爸 发表于 2014-7-16 23:12
糖糖爸爸，我翻了下你以前发过的关于孩子的一些帖子，似乎糖糖是个张力和肌力都比较低的孩子？如果是这样的 ...

嗯 您的分析很到位，糖糖基本是这个样子。
以前刹不住车， 我们以为是她太激动。。。原来是身体控制方面的原因呀。



您说的半跪是单膝跪吗？ 目前手上的老师也是这么说的：只能糖糖能做好单脚站和单膝跪，基本就可以毕业了。

目前交替的单膝跪应该每天都有练的，扶着东西做蹲起，应该也一直练，可能侧重点有误，我来好好了解一下。————最近两年，糖糖一直交给糖糖妈在在带，就跟着一个比较相信的老师，所以我到是研究的少了。惭愧呀！

膝关节稍屈曲，以前估计不能自己做，最近几天，才发现她自己不扶东西可以独立蹲起了。但完成质量很差。。偶尔成功一次。你说的膝关节稍屈曲，就是相关于半蹲或者 还不到半蹲的姿势，对吗？

十分感谢！

吴思奇爸爸

糖糖爸爸，我翻了下你以前发过的关于孩子的一些帖子，似乎糖糖是个张力和肌力都比较低的孩子？如果是这样的话，糖糖现在能行走，能跪走，但是站立位稳定性不好，可能还会有走路刹不住车的情况，可能和我以前写过的一篇文章《刹车系统》里提到的屈曲控制能力不足有关系，有时间你可以了解一下。
低张的孩子，需要达到独立半跪姿控制或交替半跪的能力，骨盆才算比较稳定，骨盆不稳定的话，站立和行走的时候，因为涉及到膝关节和踝关节的协调控制，容易出现下肢伸直优势，表现为膝关节呈轻度反张姿势锁定，骨盆和踝关节处于不稳定状态，所以站立位的稳定控制难以保持。如果是这样的话，就可以继续加强骨盆的练习，试试扶东西的交替半跪和半跪姿练习，可以在足踝处绑上沙袋；还可以试试让孩子做四爬姿倒退跪立起的练习加强膝关节的屈曲和髋关节的伸展之间的协调，再就是可以做做扶东西的蹲姿摆位，让孩子体会足踝控制的感觉。站的时候可以让孩子试试膝关节稍屈曲的姿势，也是屈曲控制的锻炼方法，但要求相对高一些。
以上都是假设糖糖是低张类型的情况给出的建议，如果假设错了，请谨慎参考。

lizhenzhen

太感谢了，奇奇爸爸，谢谢指导。

oobhttc

谢谢分享！
奇奇爸，糖糖四周岁多了，还不能独站？有什么要特别注意或加强的吗？
目前 穿矫正鞋，可以走个几步，但步子不连贯的，都是一脚一脚的在迈，前阵子还左右大小 不一，目前 听说好多了。
求指点。十分感谢！

补充一下，跪走还可以的。

吴思奇爸爸

共济失调的孩子，张力低的比较多，像奇奇这样伴随痉挛的很少。
所以孩子在受惊吓时出现举手的动作，基本不会是张力高引起的异常姿势，大多是一种心理不安全的保护性反应，这种姿势不需要过于在意，孩子能力得到提高后，自然会慢慢用更高级的保护性反应来替代。
孩子会四点撑但还不会爬，可能影响孩子四爬能力的因素包括：近端的肩关节髋关节单侧支撑控制能力还不足，躯干的腹部收缩能力还比较差，重心在四肢之间转移能力还不够，需要去根据孩子的表现分析一下，我估计这三种情况都有可能。你可以试试让孩子趴在一个高于地面的垫子上手撑在地面上，然后让他做交替抬手去拿玩具的练习，根据孩子的能力决定垫子垫在身体的什么部位；还可以试试在前面这个动作的基础上让孩子慢慢双手撑着倒退缩回来；另外扶东西直跪和推东西跪走也能锻炼到孩子髋关节的支撑控制能力；再就是引导孩子在四爬的姿势上多做三点支撑，重心转移。
如果孩子有视频的话，可以发到我的邮箱：104523841@qq.com，我会抽时间回复的，当然视频资料能提供的信息有限，给的建议也许不那么精准。

lizhenzhen

奇奇爸爸，我还想问一下，你们训练室能做视频评估吗？如果能需要哪些程序呀？

lizhenzhen

奇奇爸爸，你好，我想咨询一下，俺闺女十个半月了，是共济失调型脑瘫，现在会四点撑，不会爬，两上肢在受到惊吓，害怕的时候老是上举，和投降差不多，不知道为什么?需要做哪些动作训练?

吴思奇爸爸

能锻炼到，但是主要锻炼的是骨盆的屈曲控制能力。

康康的爸

让孩子跪着爬楼梯，能锻炼髋部能力吗？

吴思奇爸爸

偏瘫的孩子，膝反张通常出现在健侧，因为重心主要是支撑在健侧，由于患侧支撑的时间短，重心在很快转移到健侧时健侧调整的时间短，就会出现膝反张的姿势反应。痉挛型的孩子，髋关节的伸展本身就是一个很大的障碍，两侧能力的不平衡会导致健侧的支撑能力也不会稳定，在快速重心转移时就会让健侧负重更多。
你描述的孩子能站，不知道跪位的髋关节伸展情况如何？在跪位上，才是真正检验髋关节伸展能力，立位上，会有股四头肌的代偿，代偿多了，也会引起膝反张，

霖妈

请教奇奇爸爸，每次给孩子做完交替半跪和跪走后，孩子一站起来走路时髋关节伸直了，可是膝反张就严重了。未做前是有点屈髋屈膝。这样的膝反张该怎么解决呢？特别是抬另一只脚起来时反张更严重。孩子是痉挛型偏瘫

吴思奇爸爸

花开的季节 发表于 2014-1-22 07:14
齐爸，为什么有点尖足，脚拖地，膝盖有点弯曲，上身还有点晃，走路时上肢还伸不直，也不会摆臂，这些都是和 ...

我分析，主要的原因应该还是髋关节的伸展能力不充分，膝屈曲，要分析一下是腘绳肌挛缩引起的？还是心理紧张引起的畏缩反应？或者和尖足姿势的力线代偿有关系？走路时躯干有晃，上肢屈曲，都是骨盆能力不足所形成的，躯干不稳是因为单侧的下肢支撑时间不够长稳定性不足出现的躯干代偿，上肢的屈曲可能是心理紧张的畏缩反应（我正在准备写一些关于上肢畏缩方面的东西）。如果骨盆控制能力再好点，这些问题可能就会解决了。

奇奇爸爸分析得好仔细，康复是一门大课题，学习了。有时作为家长的我们会为了追求一个动作的完成而忽略了细节，如姿势的控制和肌肉痉挛的牵拉，往往很易忽视

花开的季节

齐爸，为什么有点尖足，脚拖地，膝盖有点弯曲，上身还有点晃，走路时上肢还伸不直，也不会摆臂，这些都是和哪些地方有关，请指教

吴思奇爸爸

设计一些需要用这些动作完成的游戏？或者大人陪他一起做。