功能训练

熙熙的妈妈

多年来治疗脑瘫的临床经验证实：“治疗是基础，训练是关键”。缺乏治疗的训练不是无法进行，就是效果不佳。相反亦然，没有训练的治疗既不能巩固其治疗效果，也无法达到预期的治疗目标。治疗加训练事半功倍！采用中西医结合功能训练方法，因地因人而辩证施治，制定个体化训练方案，形成了自己的一套训练方法，其顺序是“一抬头，二挺腰，三作四肢，四体操”。现将开展的一些训练方法简介如下：
一：手足徐动型的训练方法：
    原则 ：温和接触、减少刺激，避免紧张性条件反射；加强中线位的控制，矫正姿势异常；阻断病理反射，建立新的条件反射；协调其运动功能。能迈步的先练走，后矫正畸形。对肌张力不同的肌群采用不同的刺激强度。上肢的重要性，一周岁之前肘支撑的意义。
A：头部控制能力的训练
      仰卧位时要是患儿的头保持中线位，矫正身体的任何侧屈，并使双髋分开、外旋、伸直；并抑制异常的姿势如尖足。
A.1 仰卧位训练  
1．仰卧起坐训练。通过抗重力活动的过程来增加头控能力；
2．仰卧睡球训练。仰卧Bobath球、滚桶上轻轻滚动引出患儿躯干屈曲的保护性反应；趴球时要保持双髋分开、外旋、伸直，足背背屈。
3．仰卧摇头训练。仰卧位用各种玩具诱导患儿左右转头，增加患儿头部自由转动时的控制能力；
4．吊床训练。患儿仰卧于吊床上，使患儿躯干及四肢呈屈曲位，以此来抑制由于伸肌张力增高所致的角弓反张（受仰卧位紧张性迷路反射TLS的影响）。
A.2 俯卧位训练                                                              俯卧位时也要是患儿的头保持中线位，矫正身体的任何侧屈，并使双髋分开、外旋、伸直，抑制任何的异常姿势。
1.抬头训练。患儿俯卧位，功训师在其身后将其双上肢放在他的身体两侧，手臂伸直外旋，手掌支撑。功训师双手扶其肩，拇指压在患儿肩胛骨上，或直接或伴旋转向后上抬肩胛带，这样患儿可向上抬头，使头自主地维持或调节其在空间及与躯干相对的正常位置。
2．斜垫支撑训练。俯卧楔形垫上，提高头、颈部抗重力伸展上抬的控制能力及肩部和双上肢的支持能力（注意：髋关节保持伸展位）。俯卧楔形垫时
3．金猴捞月训练。俯卧Bobath球、滚桶、平衡板上，利用重心不断的变换，诱发患儿保护性伸展反应，来提高头颈部抗重力上抬的能力。
4．爬行训练通过患儿主动运动来增加头部的控制能力。                                             5．肘支撑训练。                                                                                             
A.3 坐位训练
1.坐位稳定训练。患儿作在治疗者腿上，面向前。治疗者向后抓住其双上肢，使双上肢伸直外旋，然后向前向下慢慢推。肩和脊柱的联合伸展有助于克服上肢、头、胸的屈肌痉挛和下拉力。年长儿坐在凳子上，治疗者站在患儿前方两腿之间，双上肢向前伸直外旋，双手由治疗者一手抓住，慢慢向后或侧向或对角线方向移动。在患儿将要失去头的控制时，向回运动。如因颈伸肌痉挛，肩胛带回缩，治疗者要用双手在肘部控制双肩。
2.坐位保持训练。盘腿坐、长坐位，增加患儿头部控制能力，同时提高腰部力量及坐位平衡训练。
3．母子对视。患儿骑跨于母亲胸前，母子面对面进行头部控制能力的训练（注意：母子目光均应平视），同时增进母子间感情交流。
4．颈部体操。采用颈部操来调节颈部的肌张力，增加颈部肌肉力量达到增强颈部控制能力。术者双手轻托患儿双下颌面，做头部的屈曲、伸展、侧屈、侧旋及环转来调整颈部肌群张力。
5．学步车带走。在患儿行走过程中，逐渐自我调整异常的肌张力、恢复肌力，达到控头能力增强的目的。
       在实际工作中，根据以下三种方法来衡量头是否在对称的中线上：
    （1）患儿仰卧向上看时，头不向两边转动，与躯干正中线保持一致；（2）患儿俯卧位（如：楔形垫、Bobath球、滚桶）时，头身呈一条直线；（3）患儿坐位，侧面看头在正中，不向前后倾倒，与躯干中线一致。
B：四肢不随意动作和姿势异常的训练
     本着“提高肌力、降低肌张力，抑制异常原始反射”的原则，结合患儿实际病情，采用相应的训练方法。对异常的肢体给予沙袋绑缚加重。
1．躯体中线位训练。患儿仰卧、双手抱肩，双下肢屈曲，头抬起，下颚低前胸，维持10分钟。这样可抑制各种不对称姿势。此后按小儿运动发育规律，抬头、抬胸、翻身、坐、爬、跪、站、走逐步完成。应用梯背架、条形床、方凳训练患儿在坐、卧、跪、站、行走时身体维持中线位对称姿势，来抑制不自主的徐动，强化自身正常运动模式的建立。
2．下肢肌力强化。梯形架、功率车、股四头肌训练椅的使用，有增加下肢肌力、降低异常的肌张力、抑制不自主动作，强化正常运动模式的作用。
3．平行杠、梯形架训练。协调四肢不全的肌张力及运动功能。
4．手指作业训练。利用不同型号的木插板、沙磨板、套圈、手功能训练器，训练上肢、手的粗大及精细动作，加强手-眼协调能力，抑制异常模式和不自主运动，恢复上肢及手的运动功能。
5．“行走三步曲”。根据患儿目前病情选用悬吊学步车，学步带，手推学步车的依次应用，来达到提高肌力，纠正肌张力不全，协调运动功能，之后，再针对出现的尖足，足内、外翻等畸形予以矫正。
    对于年龄较大，病情严重的患儿，以手足徐动为主的混合型患儿，往往由于受紧张性迷路反射（TLS）的影响，患儿处于全身性痉挛不断增强的恶性循环中，同时因受到非对称异性紧张性颈反射（ATNR）的影响，导致躯干及四肢部分旋转的现象。从背部观察：可见一侧肌肉挛缩、脊柱侧弯、一侧骨盆上提，出现髋关节屈曲、内收、内旋的姿势，双上肢不能合拢放在胸前，同时，头部偏向一侧，时间长者致一侧胸锁乳突肌肥厚。术者要采用Bobath手法（如控制关键点）或颈部操放松痉挛的肌肉，逐渐使患儿头控能力增强，纠正脊柱侧弯，放松紧张的肌肉，加强拮抗肌肌力，预防产生更严重的畸形；充分活动关节，牵拉痉挛的上肢或下肢，抑制不自主的徐动（可采取下肢固定，上肢夹板约束），从而达到抑制不正常的原始反射、建立正常的运动模式之目的。
C：腰背肌的训练方法
1．  搭桥。
2．  仰卧睡球。
3．  金猴捞月。
二、 痉挛型的训练方法
    原则：缓解肌肉张力，增强肌力是训练之本。具体办法是疏松肌肉，活动关节，用生物力学的方法矫正畸形的肢体，使其达到功能位置，然后协调运动功能，使患儿得以全面康复。
（一）剪刀步态的训练
1．摇髋法、分髋法。患儿仰卧位，采用牵拉手法被动屈曲患儿双腿，做髋关节屈伸动作：采用摇髋法、分髋法对内收肌群进行牵伸，降低张力，保持片刻，反复操作。
2．直腿加压坐位训练。固定双下肢外展位约60°，以牵拉痉挛的肌肉，降低肌张力，此为静态训练。
3．重锤式髋关节训练椅。将患儿双下肢做外展—内收—外展的训练，在运动的同时达到牵拉肌肉，活动髋关节的目的，此为动态训练。
4．“骑马”训练。用滚桶、木马、木椅等均可，牵拉痉挛的肌肉，降低张力，恢复功能。
5．“爬高”及“爬行”训练（采用蛙式即双腿尽量外迈）。
6．患儿扶杠侧行。以其主动运动逐渐缓解痉挛，扩大关节活动范围，达到下肢分合动作的熟练和矫正剪刀步态的目的。
7．患儿休息时双腿间放一枕头或其它柔软的物体，双脚尖尽量朝向外侧，鼓励患儿双腿分开。
（二）下肢屈膝的训练
1．压膝整足法、直腿抬高。采用仰卧、俯卧位压膝整足法，或直腿抬高的方法。牵拉挛缩的肌腱，缓解痉挛的肌肉。
2．站立弯腰拾物训练。牵拉痉挛的国绳肌群，缓解张力，同时增强腰肌力量。
3．弓箭步下压。膝关节伸展，股四头肌训练椅的应用，提高股四头肌肌力，拮抗痉挛的国绳肌群，提高膝关节自主控制能力。
4．挺膝训练。双杠---阶梯及站立挺膝训练。提高膝关节自主屈伸的能力，协调四肢运动功能的作用。
5．功率车，学步车训练。提高下肢主动运动的功能，增大关节运动范围。
（三）膝反张的训练
   “膝反张”原因有四：（1）膝关节本身骨性变化，致膝关节位置不正常；（2）负重情况下，膝关节控制能力较差，表现为膝关节本体感觉消失，关节周围韧带松弛，股四头肌及国绳肌肌力较弱或不呈正常比值收缩；（3）底屈肌挛缩或肌张力较高时也可导致膝关节过度伸展；（4）踝关节因背屈功能差，导致膝关节代偿。脑瘫患儿膝反张的主因是肌张力不全。
1．压膝整足法、牵踝法、摇踝法，骶屈肌牵拉训练。
2．膝关节屈伸、足背屈的训练，提高伸肌力量，协调拮抗肌张力。
3．爬行训练。膝关节屈曲位，有利于纠正反张，同时增加膝关节运动的控制能力，协调其运动功能。
4．提高国绳肌肌力降低伸肌张力，协调关节屈伸功能。
5．上、下阶梯训练。对于纠正膝反张及协调步态有较大的作用。
         矫正“膝反张”，主要是控制下肢伸肌运动，一般轻症以运动训练矫正。方法如下：患儿手膝跪位支撑在床垫上，患侧膝关节做屈伸训练，为配合协调运动，两膝交替屈伸进行训练，随着症状的好转，变为仰卧位或站立位进行，严重者下肢矫正或手术矫正。
（四）尖足，足内、外翻的训练
1.尖足的训练。尖足是由于小腿三头肌紧张、跟腱挛缩所致。医者一手握患儿踝关节，另一手牵拉足跟部，使患儿足背屈角逐渐缩小。每日4次，每次10~30分钟。2．自我牵拉法。患儿面对墙壁站立，然后缓慢前趴，直到跟腱处感觉牵拉为止，还可把双脚尖转向外侧（似卓别林）做相同的动作。
3．足背屈肌肌力训练和坐式踝关节训练椅。拮抗痉挛的小腿肌，增大踝关节活动范围，纠正畸形。
4．仰卧、俯卧位压膝整足法，牵踝，摇踝法，达到纠正畸形的目的。内、外翻扳的应用。
5．上、下台阶和跑步车训练。在运动中牵伸痉挛的肌肉，加大活动范围，恢复功能，协调步态。
（五）上肢及手功能的训练
1．肩关节屈曲、内收、内旋的训练
（1）屈曲位：患儿仰卧，术者一手握前臂，沿身体中线慢慢上举，接近耳朵为止，反复操作。
（2）内收位：仰卧位或坐位，一手握上臂，另一手握前臂，沿水平方向移至90°时（外展），手心朝上方再继续上移，直至耳根部，反复操作。
（3）内旋位：坐或仰卧位，术者一手按肩，另一手握其腕部将肘关节屈曲后，做外旋下压动作，反复操作。
（4）上肢负重训练、哑铃操、棒操、拉沙袋训练。增加上肢肌力，扩大关节活动范围，恢复运动功能。
（5）举臂摸肩（弯肱拨刀），叉腰挺胸（雏鸟习飞）训练。
2．肘关节屈曲的训练
（1）主动、被动肘关节的屈伸运动。
（2）上肢负重，伸肘抓物训练。
（3）屈伸肘关节（采荷挎篮）-->展肩屈肘（力拨千钧）-->肩肘屈伸（白猿献果）->双手上举（举火烧天）。
3．腕指关节屈曲，拇指内收训练
（1）被动腕手操：术者双手并列于腕关节下端，两拇指并列于腕背侧，指端朝向前臂，另四指托于手掌，将患儿手腕做屈、伸、抖、牵等手法，然后从指根到指端，用捻法和牵指法交替操作，最后用捋法在批端收尾，反复操作。
（2）手掌抓握，双手互握，手心向上抓握（金龙探爪）。
（3）挠侧抓握（握笔）训练。拇食指指尖捏法（扣子，黄豆，绿豆，拿汤勺，拿钥匙开门等）。
（4）腕关节伸展（背屈）-->屈曲（掌屈），手指外展、内收的训练（五指分开，合拢动作）。
4．拇指内收的训练
   拇指内收-->外展-->伸直训练，拇指屈曲-->对掌-->对指训练，双手交叉训练。手功能训练遵循由简到繁，由易到难，由粗大到精细的过程。训练前先按摩大鱼际。
（六）角弓反张的训练
1.治疗者患儿前方，将其仰卧位放在楔型垫上，同时把患儿骨盆放在治疗者的双腿上，将双腿分开伸直放在治疗者身体两侧，头颈枕在支持物上向前屈曲，脊柱就回得到伸展带动双上肢伸直过头，可帮助伸展躯干和骨盆，也科带动双上肢到水平外展位，以抑制胸肌痉挛和胸椎的屈曲。
2.仰卧睡吊床。
三、 混合型脑瘫的训练常规
原则：针对主要症状，突出重点，训练先后顺序应掌握一抬头，二挺腰，三练四肢，四体操的原则。根据不同的体征，参照痉挛型或手足徐动型的方法进行训练。
（一）鬼脸训练法
1．颞下颌关节训练，患儿被动（或主动）做下颌骨上提、下降、前进、后退及侧方运动，协调面部肌肉张力，增强关节灵活性，恢复功能。
2．面部表情肌训练。
（1）做呲牙裂嘴，咀嚼泡泡糖等动作锻炼面部肌肉的协调性。
（2）手法拿捏面部肌肉点揉相关穴位（垂根、听会、翳风、地仓、承浆穴），调节肌肉张力。
（3）照镜子练习口形，发音，吹气球等。
（二）医疗体操（是运动疗法的基本形式和主要措施）
1．上肢操（被动、主动运动）
预备姿势：仰卧位，术者面对患儿双手握患儿双腕，术者拇指放患儿双腕，术者拇指放患儿掌心。将其双臂放于体侧。
① 扩胸运动——→② 伸展运动——→③屈肘运动——→ ④环转运动。
适用范围：上肢关节活动受限的脑瘫患儿。
2．下肢操（被动、主动运动）
预备姿势：仰卧位，双下肢伸直，术者双手握患儿双踝。
①屈膝屈髋运动——→② 双髋外展运动——→③ 髋内、外旋运动——→ ④ 屈、伸膝运动——→⑤ 牵踝、摇踝运动——→⑥ 屈、伸踝运动。
适用范围：各型脑瘫患儿的下肢运动障碍。
四、 被动爬行模式训练
脑瘫、 智力低下等患儿多因脑细胞损伤而引起的，但是人的大脑细胞有90%以上处于休眠状态，如何动员休眠状态的细胞（潜能细胞）发挥作用是治疗脑瘫、智力低下的重要手段之一。孩子爬行，手、脚、脑并用，特别需要大脑的协调，能激发大脑发育；开发脑潜能，对脑瘫和智低的患儿特别有利。对一般正常儿童的开发也大有作为。
1．爬行训练有下列好处。
在婴儿发育过程中，爬是一项能够促进智力和体格发育的好运动，甚至有关专家指出爬是以后正确行走及肢体运动能力的基础。发达国家的医生和家长都极为重视。
    从人类进化过程看，运动的发展是从原始的蠕动到爬行，再进化到哺乳类四肢爬，最后才是人类的站立及行走。在人的个体发育过程中，也有这一种系列过程类似的重演。美国医生根据这一规律，设计了一套模拟爬行被动运动，用它来促进正确爬行的出现及纠正错误的爬行姿势。整个中枢神经系统，从脑干—桥脑—中脑—大脑都能得到功能改善。通过一定数量的正确模式运动及主动爬行训练，就可向脑不断输入正确信息，促进脑功能恢复。同时对脑损伤儿童常见的斜视、眼球会聚功能差、发育障碍、动肩困难等障碍都有效果，并可使注视能力提高。因为人类12对脑神经中有10对是起源于脑干，脑干功能的恢复就能使脑神经功能得到改善。如果脑损伤，脑瘫儿生后不久就开始接受此训练，其中大部分可恢复到接近正常，个别的还可超常。简而言之，爬行训练有下列好处：
    改善脑功能，协调大小脑运动功能及小脑前庭系统功能。经过爬行训练后，小儿能较快的站立行走起来而且姿势协调。
    改进脑神经功能：包括视听、平衡、语言、咀嚼、吞咽、颈肩部活动等等。
    有利于小儿脑潜能开发：阻断其病理反射，建立新的条件反射，提高运动协调能力。强制性爬行模式能使患儿视听反应加快，注意力集中，注视能力好，视觉理解和视觉理解和视觉应急能力提高，以后有较高的阅读速度，较强的文字理解能力，也会有较好的运动协调能力和动手能力。
2．哪些儿童应该练爬
2．1不会爬的小儿；
2．2会走而姿势不好的儿童；
2．3一切有脑损伤的小儿，包括脑瘫、智力低下和发育延迟等等。
3．什么时期学爬最好
    因为人脑的80%发育在2岁以前，3岁时大脑发育基本定型。所以要抓紧时间对脑损伤儿童进行康复训练，包括爬行在内。
    训练的最佳年龄为6个月内，其次是1—4岁，康复训练越早越好。治疗与练爬相结合会得到事半功倍的效果。
4．学爬的模式运动操作方法和要求
    美国医生Temple F　Doman RI和Doman G推出的类似俯爬的被动运动，四肢及头颈部经过一定量的有节律的运动及磨擦向脑部输送信息，可有效促进正确爬行动作的出现、及纠正错误运动姿势、改善感知觉。通过被动模式运动结合斜坡爬行，先训练患儿匍匐爬，然后，进行越障碍爬，再过渡到手膝跪爬。
被动运动模式的操作：
   将患儿俯卧置于模式床上，床面撒淀粉以增加滑度，由一人摆头，左右各一人摆上下肢，后边一人摆踝关节。
以头右转90°为例加以说明：
上肢：内旋、背屈、手指张开、掌心朝上置于臀部。
左侧 ：下肢：屈曲90° 上肢，上肢屈肘90°。
右侧 ：下肢：下肢伸展位 ，然后将头左转90°。上肢：由内旋背屈位伸展后变为屈肘90°
左侧
下肢：由屈曲90°变为伸展，注意足内侧面足底摩擦床面。
上肢：由屈肘90°伸展变为内旋背屈掌必摩擦床面掌心向上置于臀部。
右侧
下肢：由伸展变为屈曲90°。
    被动运动模式初做为每次150个（根据具体病情而定），每2天递增50个至每次250个，一天做6次，每做完一次让患儿俯卧于斜板上向下爬，爬十余次后再做模式运动。斜坡板高逐渐向下降，经过一段时间（轻者1—2周，重者1—2个月），斜坡板降至水平位对患儿已能较顺利的进行匍匐爬。这时即可练习越障碍爬，如爬过妈妈的腿，爬过小滚筒、枕头等，使患儿自然过度到手膝跪爬。
    被动运动模式的操作要求四人一定配合协调，形成有规律的被动运动。注意掌面，足底与床面的磨擦，不断向脑部输送信息，还要注意顺水推舟，动作柔和，有节律，不可突然用力，以免造成关节损伤，对于肌张力较高的患儿应将节律放慢，以后再逐渐加快。
五、语言训练
    以治疗小儿脑瘫和智力低下患儿为主，其中许多患者存在着智力障碍和语言表达困难，根据不同患者的重点表现不同而采用不同的训练方法。脑瘫患儿多表现为随意运动功能障碍，往往表现在吞咽、呼吸、发声、构音等方面不协调，这样的患儿以矫正其呼吸，发声等基本动作开始，从舌操、呼吸、口内鼓气吹泡入手，逐渐过渡到单音、双音、短句等。智力低下、思维、记忆、听觉辨认的障碍导致患儿的认知、语言理解，语言表达能力下降，另外这类患儿往往还存在情绪异常，表现为易激惹，注意力分散，持续力短暂，自控能力差等时点，对这样病人的语训，关键的关键是要与患儿沟通关系，取得患儿对术者的信任。然后以实物教学为主，提高其认知能力逐步过渡到语音训练，将教育禺于娱乐中。