《脑瘫家庭康复教室》3.2 俯卧位异常姿势的控制

中用脑瘫之友

正常发育情况下，小儿出生后的4个月左右，当他趴卧在床上时，头部就可以渐渐抬起，并保持这个姿势。这个动作在出、生后5一8个月之间发育完成。也就是说，小儿到了8个月，在俯卧位完全性的抗重力伸展活动就已经比较充分。这时，如果将趴卧在床上的孩子从胸腹部的位置抱起，然后迅速地将手臂从孩子的胸腹部下移，让孩子迅速下降，此时，孩子的头部会迅速上抬，双下肢也迅速张开伸直。这些动作的出现，说明孩子在趴着活动的过程中，在得到了平衡能力的同时，也得到了较好的稳定性。他的骨盆在这些活动过程中起到了一个比较稳定的支点作用。这时，可以看到孩子的腹部肌肉的收缩，同时还伴随着髋关节的伸展活动，因此，孩子的两下肢就有内收的可能(两腿有向内侧并拢的可能)。通过这些运动，孩子慢慢地可以将身体的重心转移到一侧，也就是说孩子在趴卧时，可以用一侧肢体支持重心，而另一侧可以完全解脱出来。通过身体重心的转移和身体各部分肌肉活动的不断细致分化，孩子的各种活动就会变得有一定顺序，并向着翻身、四肢立位、爬行等动作过渡。如图3—5就是孩子5个月时抗重力伸展活动的示意图，这时，他已开始有了屈肌与伸肌的相互协调作用，严格地说，是轴性的屈肌与轴性的伸肌协调作用，这样，骨盆部位就较稳定，头部与胸部就可以很轻松地离开床面上抬。


图3—5 5个月正常儿童抗重力伸展


图3—6  无抗重力的翻正反应


    异常发育的孩子，在趴着作抗重力伸展活动时，头部往并不能上抬或上抬比较困难，没有抗重力方向的翻正反应出现，特别应该注意的是患儿在作抗重力的运动时，伸肌的肌张力处于高度紧张状态，这时可以看到，双下肢紧并内收，足尖用力向下绷直，且两足尖指向内侧(双下肢内旋)，呈典型的异常运动姿势。如图3—6和图3—7。图3—6是由于肌张力低，不能完成抗重力的活动，双下肢出现的明显异常特征。图3—7则是由于异常性的伸肌紧张而造成的抗重力伸展的限制。患儿的头、胸部不能上抬，双下肢内收内旋，肩关节向后伸，而双上肢不能伸直。
    这与正常发育的5个月大的孩子在俯卧位的抗重力伸展活动构成明显的对照(见图3—5)。异常发育的孩于，由于屈肌伸肌得不到协调性的发展，常常会造成比较固定的异常性姿势，不能向正常孩子那样，在发育过程中，以骨盆部位形成一个比较稳定的支点，而使重心能向前后左右移动，继而向翻身、爬行的动作过渡。相反，当孩子移动身体重心的能力受到限制，就容易形成明显的蛙样动作，髋关节屈曲并外展，身体的重心在胸部而不能向下方移动，没有上抬头部与胸部的能力，如图3—8，这种姿势，在脑瘫患儿中常常见到。


图3—7  双下肢内旋尖足


图3—8  异常的蛙样动作





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俯卧位正常小儿改变姿势时，起动方式是抬头，手臂支撑起上半身采，而脑瘫患儿俯卧位时，头和两肩贴着床，肩和手臂向内压缩在身下，所以无法抬头，更不能用手臂支撑(图3—19)。


图3—19  俯卧位比较   a．正常儿童  b．脑性瘫痪儿童


1、重症痉挛型患儿俯卧位翻动：如图3—34所示。a．重症痉挛型患儿头和躯干无法抬起，手压缩胸前，髋关节与膝关节呈僵直半弯状态，一侧骨盆向后倾斜。b．如想翻动必须先学会俯卧躺平，但如抬头将肩向下压、手脚缩在一起，腿会变得更僵直，如硬由臀部下压则全身变得更厉害。c．为正确方法。将手放在臀部上慢慢揉压，直到髋关节伸直、患儿躺平为止。一边控制膝关节运动，一边转腿和伸直抬腿来翻动。



图3—34重症痉挛患儿翻动训练   a．典型姿势  b．错误手法  c．正确手法


2、紧张性迷路反射阳性患儿的卧平训练：对俯卧位紧张性迷路反射阳性患儿，不能用手托着下颌部用力上抬，这样将使患儿肩胛带拉伸、双肩下垂、上肢和髋部的痉挛屈曲加重，下肢更僵硬。俯卧的训练应如图3—35所示。a．治疗师以一手轻托患儿下颌，使头转到正中。另一手握住患儿一肘外侧，并将手臂拉向前方。b．操作时控制点在患儿肘部，将肩关节稍外旋，手臂稍稍上提并伸直。c．将患儿头上抬，同时将整个手臂托起，当不再有肩部下压的沉重感后，将患儿手臂放下。然后换手，再以同样手法将另一侧提放到身体前方。在整个过程，不要让患儿的头部俯屈。d．如手臂不太僵直，则将肩膀抬高向外展身，可使手臂易于向前。如有髋关节伸展不充分、耻骨部不能平贴床面、双腿内旋、内收等情况，可托住膝部，使大腿外旋上抬，另一手按压臀部，使髋部充分伸展。


图3—35  紧张性迷路反射阳性患儿卧位训练  a．轻托下颌，握肘部前拉  b，肩关节外旋，手臂上提伸直  c．头上抬，托起手臂    d．抬高肩膀，向外展身

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