婴儿痉挛症的治疗（英文综述摘译）

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婴儿痉挛症的治疗（英文综述摘译）
发表者：杨彩凤


婴儿痉挛症是一种特殊类型的癫痫综合症，9-15%是原发性的，其余是继发性，发病率约0.2-0.6%。发病年龄多在2岁以前, 通常在 4-8个月之间，也有出生时和4.5岁时发作的报道。5岁前多数发作会自然停止，但可能会出现其他的癫痫发作形式。

婴儿痉挛症的治疗是世界性的难题，多年来，美国、日本、英国及其他欧洲国家对治疗方案进行了多次的调研和评估，1994年美国儿童神经协会调研后提出，治疗的首选药物是ACTH（促肾上腺皮质激素）, 其次是丙戊酸和口服强的松。2000年, 日本癫痫协会的调研显示维生素B6 应该作为首选药物, 其次为丙戊酸单药或与维生素B6合用，促肾上腺皮质激素作为第三选择。
山西医科大学第二医院儿科杨彩凤



以下将婴儿痉挛症近年来的治疗做一简要综述。

1、 ACTH 和强的松
机理
ACTH可能通过两种机制降低神经细胞的兴奋性: (1) 诱导激素的释放，(2) 对黑素肾上腺皮质激素-1受体的直接、非激素依赖性的作用。另外，   对促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，一种兴奋性神经肽的抑制, 也可能是机理之一。 有关ACTH 和强的松的作用机制，长远效果及副作用，一直存在争议。

剂量、疗效、
ACTH：低剂量20 - 30 U/天 或高剂量 150 U/m2/天，目前还没有   公认的理想剂量。

多项回顾性和前瞻性的研究表明，两种剂量治疗的痉挛缓解率、复发率、和脑电图改善率没有明显差异。治疗有效的7-12天开始缓解，有效率40-87%，三分之一以上患儿缓解后复发，二次治疗常常有效。

强的松或强的松龙的治疗量为 2 -3 mg/kg，疗程 2 - 32 周，缓解率 29%- 59%.

ACTH与口服强的松的对照
ACTH 150 IU/m2 与口服强的松 2 mg/kg, 治疗2周时比较，前者疗效较好，而 ACTH 20 to 30 units/day 与口服强的松2 mg/kg/day  比较差异不明显。 ACTH治疗无效的可能口服强的松有效，反之亦然。

副作用
高血压 0% -37%（ACTH高剂量组高血压的风险增大），感染 14%,烦躁 37% - 100%, 脑萎缩 62%, 死亡5 例（ 304 例中）。




2、氨己烯酸（喜保宁Vigabatrin）

机理
结构类似Γ-氨基丁酸(GABA), 是GABA转氨酶不可逆的抑制物，可以提高 GABA 水平。

剂量、疗效
18 to 200 mg/kg/day

治疗2周时的缓解率为23%，3个月时达到65% ，一般原发性的治疗效果优于继发性，但结节性硬化症引起的疗效最好，高达91% -100%。   显效时间为12 - 35 天。

副作用
镇静、易怒、失眠 、肌张力减退等。儿童期已发现中心性视野缺损和     视网膜电流图异常，目前1岁以下还没有报道。



3、丙戊酸

机制
丙戊酸在皮层和皮层下水平提高 GABA抑制系统的功能，并阻滞钠通道以抑制神经元放电。

剂量、疗效
40 and 100 mg/kg/day，6个月时缓解率73%，脑电图好转率91%，但复发率在7个月内达到23%。

副作用
一般：体重增加、恶心、呕吐、脱发、出血、震颤，
严重：严重皮疹、再障性贫血、白细胞减少、肝功能衰竭、胰腺炎





4、硝基安定Nitrazepam

机制
可能与改变GABA 受体的敏感性有关。

剂量、疗效
0.5 - 3.5 mg/kg/day ，缓解率 30% - 54%，脑电图好转率      15% - 46%。

副作用
嗜睡、流涎、吞咽困难、吸入性肺炎。





5、吡哆醇（VB6）

机制
有报道婴儿痉挛症患儿脑脊液中GABA水平较低，吡哆醇是谷氨酸脱羧酶的辅酶，有利于 GABA的合成。日本治疗婴儿痉挛症首选吡哆醇

剂量、疗效
一般10 to 50 mg/kg/day ，>1 g/day 时，原发性的缓解率为35% to 40%，但继发性只有10% 。

副作用
大剂量时影响食欲、出现呕吐、烦躁。

吡哆醇依赖症患儿有严重、难以用药物控制的惊厥（部分表现为婴儿痉挛症），但静注吡哆醇100 - 500 mg发作停止，脑电图改善。患儿需终生使用吡哆醇15 - 20 mg/kg/day.




6、唑尼沙胺Zonisamide

机制
阻滞钠通道，减少钙内流

剂量、疗效                                                   
添加治疗 4 - 20 mg/kg/day， 缓解率 33%，但复发率 50%，      
单药治疗 3 - 10 mg/kg/day ，1 - 5 天缓解率36%，但 4-6周内    复发率50% 。

副作用
一般：厌食、头晕、共济失调、疲劳、困倦、意识模糊
少见：肾结石，高热





7、妥泰Topiramate

机制
阻滞钠通道、提高GABA 活性、降低谷氨酸活性

剂量、疗效
3 to 27 mg/kg/day，最大量曾用到50 mg/kg/day
缓解率20%-45%。

副作用
常见：厌食、体重降低、找词困难、共济失调、注意力障碍、头晕、疲劳、感觉异常、困倦
少见：肾结石、汗少、急性青光眼






8、非氨酯Felbamate

机制
提高 GABA介导的抑制作用，阻滞钠通道。

剂量、疗效
15 - 45 mg/kg/day  难治性婴儿痉挛症小样本（4例）的缓解率达75%，另一项观察（6例）发作减少75%。

副作用
一般：恶心、呕吐、厌食、体重降低、头晕、头痛、共济失调、失眠
严重：再障、肝功能衰竭




9、拉莫三嗪Lamotrigine

机制
作用于钠通道，稳定细胞膜，抑制兴奋性神经递质的释放

剂量、疗效
与丙戊酸联用，  递增至5 mg/kg/day
未与丙戊酸联用，递增至15 mg/kg/day
难治性婴儿痉挛症添加治疗的缓解率达到17%。

副作用
一般：皮疹、恶心、头晕、困倦
严重： Stevens–Johnson 综合症






10、左乙拉西坦（开浦兰） Levetiracetam

机制
联结于突触小泡蛋白，确切的机制尚不明确

剂量 、疗效
10 to 60 mg/kg/day 有几例缓解的报道。缓解后复发率低。

副作用
一般：困倦、头痛、厌食、精神紧张
少见：烦躁、焦虑、抑郁、攻击性行为




11、促甲状腺素释放激素Thyrotropin-releasing hormone

机制
提高脑脊液犬尿氨酸水平。 犬尿氨酸是N-甲基-D-天冬氨酸受体的    拮抗剂。另外，也增加GABA 的释放

剂量、疗效
每日 0.5 - 1 mg ，肌注或静注 1 - 4 周，随访3-12月，缓解率53.7%，脑电图改善率61.5% 。




12、Ganaxolone

机制
GABA受体的别构调节剂。

剂量、疗效
用到36 mg/kg/day时，难治性婴儿痉挛症发作减少50%的达    33% -50%

副作用
耐受性较好，副作用轻微，有困倦、腹泻、呕吐、精神紧张




13、棕榈酸地塞米松Dexamethasone palmitate (liposteroid)

剂量、疗效
0.25 mg/kg ，难治性继发性婴儿痉挛症一项研究3个月内静注7次，5例4剂后完全缓解。另一项研究1个月注射12次，4例中1例缓解，      2例发作减少50%。

副作用
未出现明显副作用




14、Sulthiame 舒噻嗪

机制
碳酸酐酶抑制剂

剂量、疗效
5 to 10 mg/kg/day, 20例中6 (30%) 例完全缓解。

副作用
呕吐、厌食、腹泻、困倦、烦躁




15、丙种球蛋白

剂量、疗效
100 - 200 mg/kg，2-3周一次，疗程6-10次，所治疗的6例原发性完全缓解，5例继发性中一例缓解，2例短期缓解后复发。
1g/kg ，连用2天，3周一次，疗程6月，23例中5例缓解。




16、生酮饮食疗法

机制
不明，生酮饮食限制碳水化合物和能量的摄入。脂肪与碳水化合物和蛋白的比例为 2:1 到 5:1.

用法、疗效
1920年开始用于难治性癫痫的的治疗，在一项23例为期四年的观察中， 3, 6, 9, 和 12 月时, 发作减少90%以上的分别是38%, 39%, 53%,和 46%, 12个月时3例缓解; 发作减少50%以上的分别是67%, 72%, 93%, 和 100%。 另一项观察缓解率达到53.5% (23/43)，发作减少 90% 的达到 62.8% (27/43)

副作用
开始治疗4周内，有一过性脱水、恶心、呕吐、腹泻、便秘、乏力、低血糖、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高尿酸血症, 低蛋白血症、低镁血症、低钠血症、高密度脂蛋白浓度减低、肝炎、急性胰腺炎、代谢性酸中毒、溶血性贫血和 Fanconi肾小球酸中毒等。
晚期副作用包括骨质疏松, 肾结石、心肌病、和缺铁性贫血。







17、生物素

婴儿痉挛症偶尔与生物素酶缺陷有关，生物素治疗有效；婴儿痉挛症偶发于苯丙酮尿症，低苯丙氨酸饮食和丙戊酸或硝基安定治疗有效。     









18、手术

4例皮层发育不良患儿手术后缓解。另一项23例中15例缓解，智力发育水平亦有提高。

参考文献（略）



发表于：2010-12-02 11:02