婴儿痉挛的药物治疗首选ACTH——美国神经病学学会和儿童神经病学学会最新指南

囧儿妈

    引言
    每次看到论坛里有孩子因治疗不得当而被耽搁，就想提醒犹豫的父母们：一定要相信科学！现代医学是循证医学，通过大量的实践数据来形成证据，总结为指南。按照指南用药，是成功概率最高的。
    目前最新的婴儿痉挛症治疗指南是2012年AAN（美国神经病学学会）和CNS（儿童神经病学学会）发布的，囧儿妈先把网上的中文资料整理出来分享给大家，希望有所帮助。英文全文见附件。

    指南导读：对婴儿痉挛症早期诊断和治疗，特别是ACTH治疗可改善长期发育结局。
    美国神经病学会(AAN)和儿童神经病学会(CNS)2012年联合发布了婴儿痉挛症（infantile spasms，IS）最新指南。这是自2004年婴儿痉挛症指南发布以来的首次更新，新指南更加关注这一疾病治疗的最新证据。AAN指南撰写委员会和CNS实践委员会成员查阅了2002~2012年发表的1,900多篇文献，并详细研读了筛选出的68篇文献，其中26篇被用于最终分析。
所有IS病例被分为有症状的或者原因不明的（包括特发的病例）两组。主要发现如下：
　　①ACTH是唯一有足够的证据被推荐用于IS治疗的皮质醇。
　　②小剂量ACTH可能和大剂量ACTH一样有效。
　　③对原因不明的IS的患者，ACTH可能比氨己烯酸治疗的长期认知转归更好；另外，两种治疗方法在有症状的IS（不包括结节硬化病例）患者中是等效的。
　　④支持生酮饮食或者其他抗癫痫药物治疗的证据不足。
　　⑤痉挛发作和治疗间隔时间较短与较好的发育结果相关。
最新循证指南以肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）和氨己烯酸（VGB，喜保宁是这个成分）为有效的短期治疗药物，并且以“越早，越好”作为治疗的箴言。新指南指出，对婴儿痉挛症早期诊断和治疗，特别是促肾上腺皮质激素（ACTH）治疗可改善长期发育结局。尽管婴儿痉挛症病因学是决定结局的重要因素，但还是要强调快速诊断的重要性，以缩短治疗延迟时间，改善长期发育结局。
　　研究表明，ACTH 或泼尼松龙治疗隐源性婴儿痉挛，神经发育结局优于抗癫痫药物氨己烯酸。此外，无论采用ACTH 还是氨己烯酸治疗，缩短治疗延迟时间均可能改善发育结局。该推荐意见基于自指南首次发布以来发表的6 项研究结果，包括被列为中长期结局Ⅱ级证据的一项大规模随机对照试验，以及提供Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级证据的其他研究。
　　根据最新指南，既往一项Ⅲ级研究和一项新的Ⅱ级研究还证实，缩短治疗延迟时间可改善长期认知结局。此外，中等强度（B 级）证据表明，小剂量ACTH 治疗与大剂量治疗效果相当但副作用较小，应考虑以小剂量ACTH 替代大剂量治疗。然而，ACTH 最佳剂型、剂量和疗程等问题仍悬而未决。
　　关于其他治疗药物，包括泼尼松龙、地塞米松以及甲基强的松龙等的短期治疗效果是否与ACTH 相当，证据仍不足。至于其他治疗药物或治疗方法，包括戊丙酸、维生素B6、硝基安定、左乙拉西坦、唑尼沙胺、托吡酯（即妥泰）、生酮饮食以及其他新药或联合治疗，也仍缺乏足够的推荐证据。作者认为，应进一步开展多药联合治疗研究以确定最有效治疗方法，这些研究还应包括脑电图、临床癫痫发作、发育结局标准化测定等。

    指南部分摘要翻译
    没有足够的证据用以确定在短期治疗婴儿痉挛症上，是否还有其他形式的糖皮质激素同促肾上腺皮质激素（ACTH）一样有效。然而，低剂量的促肾上腺皮质激素可能同高剂量的促肾上腺皮质激素效果相同。
    在短期治疗的儿童与婴儿痉挛症（不包括那些与结节性硬化症）上，促肾上腺皮质激素比氨己烯酸（VGB）更有效。
没有足够的证据表明，在短期治疗婴儿痉挛症方面，其他药物和综合治疗是有效的。短间歇疗法取得了较好的长时间的疗效（Short lag time to treatment leads to better long-term developmental outcome）。短期应用ACTH或类固醇来治疗隐源性婴儿痉挛症的长期效果比VGB更好（Successful short-term treatment of cryptogenic infantile spasms with ACTH or prednisolone leads to better long-term developmental outcome than treatment with VGB.）。
    建议：在治疗婴儿痉挛症上应该考虑应用低剂量的促肾上腺皮质激素。ACTH 或者VGB可能对于短期治疗婴儿痉挛症是有益的，ACTH优于VGB。在治疗隐源性婴儿痉挛症方面，激素治疗（促肾上腺皮质激素或类固醇）优于应用VGB，可能改善发育成果。短间歇疗法应用任何激素治疗或VGB治疗婴儿痉挛症，可能改善长期发育结果。（Recommendations: Low-dose ACTH should be considered for treatment of infantile spasms. ACTH or VGB may be useful for short-term treatment of infantile spasms, with ACTH considered preferentially over VGB. Hormonal therapy (ACTH or prednisolone) may be considered for use in preference to VGB in infants with cryptogenic infantile spasms, to possibly improve developmental outcome. A shorter lag time to treatment of infantile spasms with either hormonal therapy or VGB possibly improves long-term developmental outcomes.）