脑性瘫痪患者的游泳训练

中用脑瘫之友 · 发表于 2008-10-19 19:11:36

作者：姚美珍胜利之家治疗部副主任

前言

由于身体上的障碍，脑性瘫痪症患者往往因关节活动度和动作控制的限制而减少了活动的机会。正如一般久坐办公的上班族一样，缺少运动是很多疾病的危险因子。除此以外，对脑性瘫痪症患者而言，这样低活动量的生活型态也会造成其他问题如心肺功能降低、耐力差、容易疲劳、关节变形挛缩机率增加……等。他们常需要藉由一些辅具或特殊设计的器材才能参与休閒运动，而游泳不但是一项一般化的休閒活动，需要较少的辅具，也可以是一项很好的康复训练。

游泳运动能带给脑性瘫痪症患者身心两方面的益处。就身体而言，游泳对肌肉骨骼系统、神经系统、心肺系统皆为很好的训练。就心理而言，因为游泳是一般大众所喜欢的休閒活动，透过游泳可促进其社会适应与参与，同侪互动及自我概念，也可增进家庭及亲子关係。在谈如何运用水来做身体方面的训练之前，我们必须先了解水的特性，正如治疗师在考虑使用某项康复器材前，必须先了解该器材性能才能适当的发挥其功用。

水的特性

水有以下三种物理性质：

1.压力：在水中的任何一点，其来自上下、左右及各方面的压力是一样的，且此压力与其深度成正比(巴斯卡定律)；也就是说，在水越深的地方，压力越大。若有人直立在游泳池中，则其脚部所受压力最大，并往上递减，如此压力分布可自然的帮助血液循环。

2.浮力：物体在水中重量减轻，原因是水对物体产生一垂直向上的力，称为浮力。根据阿基米德原理，物体在水中所减轻的重量等于其所排开的液体重。因此，浸在水中肢体的体积越大，其重量减轻越多。水的比重是1，一个物体的比重若大于1，放在水中会下沉，相反的，若其比重小于1，则可浮在水面上。一般成年人体比重大约是0.95~0.97，在肺部充满空气时的比重则约为0.974，因此在放鬆状态下人体可浮在水面上。
比重会因身体组成比例不同而略有差异，婴儿或幼童的比重约为0.86，青少年以后肌肉骨骼系统渐渐成熟，比重与成年人相近；而中年以后亦因脂肪组织偏高而比重可能降为0.86。由以上数据可知儿童时期比重较小，很适合接受游泳训练，因他们在水中较容易浮起来。

3.惯性: 水开始流动后，需要外力介入才能开始、停止或改变活动的速度、方向。也就是说，身体在水中若顺着水流的方向动，会较省力，若要停止或改变动作速度、方向，则须施力以克服水的惯性，因此在水中慢速移动较快速移动容易。

水中运动治疗

治疗师可利用水的三种物理性质提供游泳者助力、支持力与阻力来进行水中运动治疗。首先，治疗师可藉水的浮力提供动作训练的助力，以增加孩子主动动作的机会，浮力亦提供身体良好的支持力，使重量减轻，让孩子可用较小的力量移动肢体，也可以让孩子紧绷的肌肉(muscle spasm)放鬆；此外，水中受地心引力影响较小，其造成的姿势反应也减低，较易抑制过强的张力。再者，水的阻力使水中的动作比岸上慢，游泳者在动作完成前有较充裕的时间调整肢体的姿势。对于能力较好的患者，治疗师可以利用水提供阻力，达到进一步训练的目的。一套完整的训练计划中，治疗师会先考虑藉着浮力做助力运动，进而将浮力当成一种支持，最后则利用水来做阻力运动。另外，在温水中游泳可帮助身体放鬆，减低肌肉紧张及疼痛，使脑性瘫痪症患者在较舒适的环境下活动，并使关节活动度增加。

由于脑性瘫痪患者在水中能够更容易做出一些主动动作，因此水中可进行之运动治疗包括许多方面。一般而言，在治疗室中从事的活动之治疗目标，在水中也多能针对相同目标训练，因此水中运动与陆上的治疗活动有相辅相成的效果。然而游泳池毕竟是一个特殊的环境，患者还是需要在一般的环境中学习肢体动作控制，水中运动治疗只能做为一种辅助或加强的训练。利用水的三种特性，水中可进行之运动治疗包括关节活动运动、肌肉增强运动、耐力与心肺功能训练、学习在水中保持直立、平衡训练、头部控制训练、躯干控制训练、四肢动作训练、移位训练及放鬆训练。

带领脑性瘫痪患者在水中运动时应注意以下几点：

1.注意个人卫生，下水前必须先冲洗。

2.初学游泳时不需使用耳塞、泳镜等泳具，但熟悉水性后，这些辅具可以使泳者在水中看得更清楚，也可减少中耳炎的发生。

3.注意安全，避免滑倒，并以适当的方式携抱或协助患者进入泳池；对于障碍程度较高的患者，最好由两个人一同携抱，其中一位以双手由患者腋下环抱其胸部，另一位则抬其双脚；移动患者前应先注意轮椅是否已固定，移位前宜先向被协助者说明步骤及他(她)可配合之处；另外，协助者应注意自己的身体保护，并站稳脚步。

4.应儘量给予脑性瘫痪患者良好的支持，避免其因紧张而造成不良动作模式。

5.一般来说，下肢障碍者适合仰式及自由式，因其前进动力可多半来自上肢；上肢不便者以蛙式和仰泳为宜，因其前进动力可多半来自下肢；不过，应以个桉实际能力再予以评估。

6.注意彼此眼睛的注视，同时控制头部位置以抑制反射性姿势的产生。

7.屈肌张力较强之儿童不宜俯漂。

8.水中运动禁忌包括感染性疾病、慢性中耳炎、心脏病、高血压、皮肤病、大小便失禁、发烧、呼吸困难、外伤等。

游泳教导步骤

游泳训练的第一个步骤是消除学习者对水的恐惧感。对初学游泳的脑性瘫痪患者而言，由于对自己的动作能力缺乏自信，进入水中时会产生很大的焦虑而使身体更僵硬；因此，一开始的训练活动应儘量有趣并让他们产生安全感，良好的支持也可以减低他们对水的害怕。这时的训练可以是坐在岸边用脚打水或用手拨水，坐或站在浅池中玩水等。接下来可藉着一些游戏帮助他们熟悉水性，例如将玩具或物品丢入水中使水花溅到其脸上、互相泼水、玩拍水或踏水的游戏等，让他们从这些游戏中学习处理溅到脸上的水，也可以让他们练习吹水面上的小玩具(如小鸭、乒乓球)，或练习吹泡泡。然后可以学习闭气，指导者可以抱稳他们沉到水裡，先练习浸到下巴，然后依次增加到嘴、鼻子、至整个头浸入水中，提醒他嘴巴闭好，不要吸气也不要喝到水。练习前指导者可以先示范，然后带着他一起做，并给予很多的鼓励，透过模彷可促进学习效果。另外，须注意学习者的反应，儘量不要让他呛到水。

下一个步骤便是练习漂浮与划水。一般初学患者在有浮具的帮助下皆可在仰漂学习放鬆，有一些动作控制较好的患者只要在指导者的协助下，不须浮具便能学习仰漂。适当而良好的支持可增加学习者信心，至于要给多少支持性浮具则依能力及程度而有不同，大部分初学者用浮袖就能提供足够的支持力，头部控制较差者则须穿救生衣甚至加上颈部支持。仰漂时先全身放鬆，深吸一口气并闭住呼吸，然后平躺在水面上，当身体可以漂浮在水面上，便引导学习者以双手轻轻划水前进，并逐渐减少手支持他的力量，等到他可以适应水的浮力，在水中调整平衡则可完全放手，并慢慢加上下肢踢水的动作。已学会闭气者可以练习俯漂，练习时先让学习者双手扶着池边的栏杆，把脸放入水裡，再慢慢放鬆下半身，使双脚离地，双手伸直慢慢放掉栏杆，让身体俯漂在水面。脑性瘫痪患者常由于身体两侧张力不对称或脊柱侧弯问题，漂浮时常容易倾斜一边，造成学习的困难。

最后学习由漂浮恢复到站立。仰漂时，先将双膝向下巴的方向弯起，同时将头向上向前抬起，双手往下划通过髋部两边，当身体直立起来时，将双脚向池底伸直。伏漂时先抬起头，将双膝向身体弯起，双手用力的拨向两侧同时将脚慢慢向下伸直。让脑性瘫痪患者学习游泳目的乃是培养其休閒运动，因此教导游泳时增加其参与感比强调游泳技巧重要。另外，各类型的脑性瘫痪患者学习游泳时有不同的困难，以下谨针对各类型特点及其康复方面的需求，列出其游泳训练应着重的方向，提供指导者参考。

各类型之CP所需注意事项

半身瘫痪痉挛型(Spastic Hemiplegia)
这类患者只有身体的一侧有动作控制困难，其患脚常呈弯曲及外展，患侧上肢内转，肘关节弯曲，且可能有尚未抑制的张力反射(如ATNR)。两侧不对称的肢体造成身体两边所受浮力不同，因此漂浮时患者常转向患侧，患侧手臂伸直困难，起先游泳时会打圈；另外，可能抬头困难，需用转头的方式换气。

这类型患者之游泳训练，早期应以直立姿势训练为主，之后进步到仰漂，最后学习伏漂。在直立或仰漂时若身体转向患侧，则可藉由头转向健侧来维持身体趋向水平，若仍无法维持水平，则可将患侧手伸向对侧，或甚至将患侧脚置于健侧脚之上，来调整不对称的浮力。另外，多在直立或仰漂时鼓励孩子做转体运动，或在直立时强调双手一同往前伸直，也可帮助他们练习在水中调整身体，并可配合其身体所需强调的康复训练。在仰漂时强调双手伸直，练习由漂浮到站立，并鼓励双手在水中作对称的动作，同时注意患侧脚是否有过度弯曲而离开水面。游泳时强调两侧肢体动作幅度相近，并需多刺激患侧上肢，以减低半边忽略可能性。对这类患者而言，直线前进需较多时间训练才能达到。

双边瘫痪痉挛型(Spastic Diplegia)

双边瘫痪痉挛型患者的特征是下肢障碍较上肢明显，通常下肢伸直、内收及内转张力强，髋部与膝部多呈弯曲，肌肉僵硬且多有短缩(shortening)情形。

早期训练应以直立或仰漂训练为宜。并强调肌肉放鬆、关节活动及伸展运动。鼓励下肢伸直外展、在水中向侧边移行来练习较好的下肢动作控制。在直立或仰漂时鼓励孩子做转体运动及上下肢交替的动作，另外，也可让他们扶着池边的栏杆做站立平衡及行走练习。髋部与膝部弯曲不明显或头部控制佳时，可考虑进行伏漂训练。伏漂前的闭气训练可做为一种呼吸训练，并可促进闭唇能力。

四肢瘫痪痉挛型(Spastic Quadriplegia)

顾名思义这类患者全身都受影响，通常上肢比下肢严重、头部及躯干控制不佳、两手臂内转、肘关节弯曲、手握拳、双脚向内夹而内转、踮脚尖等。四肢瘫痪痉挛型又大致可分为僵直型及徐动型两类，前者四肢张力高、双脚多呈交叉、身体僵直、转身困难；后者则没有控制的动作，头部难以维持在身体中线，常有很强的原始反射动作。

这类患者常需要浮具来提供身体良好的支持，其在水中首先应强调头部控制在身体中线，减低不自主的四肢反射动作，指导者大部分需要先帮助他们控制头部，让他们练习放鬆的仰漂在水面上，最后才练习控制四肢的动作。可以在直立姿势下训练吹气，以训练其头部控制及呼吸。

徐动型(Athetoid)

徐动型患者肌肉张力忽高忽低，受不对称姿势性反射影响很大，肩颈部常呈不正常肌肉僵硬姿势(neck-shoulder block)，头部控制差且口腔动作控制不良，容易流口水。

训练时可以先帮他们将双膝弯向胸前，用自己的双手环抱，并做小幅度的摇晃。注意摇晃弧度勿过大，若造成紧张会诱发姿势性反射或呛水。口腔动作控制不良之儿童，宜先在直立姿势练习吹气，然后慢慢进步到仰漂，并练习从仰漂到站立。

儘量让肢体浸入水中，让浮力提供其支持力；最重要的是，要让他们被动或主动的练习控制头部在身体中线位置，多让他们从事双手对称使用之活动，并练习规律的踢水动作，最后，可以配合康复训练，练习躯干侧弯及旋转。

结语

游泳是脑性瘫痪患者最喜欢从事的活动之一，游泳训练不但可以增加其体适能、发展其在水中的安全技巧、提供有趣的休閒，更是他们与一般人互动的一个重要管道。

水的浮力降低了身体障碍，让他们可以做到在陆地上做不到的动作；温水中游泳可帮助脑性瘫痪症患者身体放鬆，减低肌肉紧张，并使关节活动度增加；夏天时，合适的水温约为32℃-33℃；冬天时则为36℃-37℃；大部分患者可以学会漂浮及游泳，并享受这份成就感，而重度身体障碍者亦可藉着一些辅助漂浮的装备，享受那「如鱼得水」的乐趣。最后，别忘了无论从事任何活动，最重要的是注意安全，水中活动更是如此，指导者应依照学习者的能力，决定其所需的辅助装备及合适的泳姿，让他们在舒适而安全的情境中，发挥身体的潜能，游出一种崭新的生活体验。