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正常发育的情况下，如果孩子能很好地保持坐位姿势，那么他的骨盆一定处于垂直位，既不前倾也不后倾，但是，出生后3个月左右的孩子，由于抗重力伸展活动的发育不是很充分，在让孩子取坐位时，会出现圆背现象，即：孩子的体干过分前倾，头部也随之前移，这时，孩子的整个后背呈圆弧形状，这时，孩子的双上肢不能够任意地解脱出来去够取玩具等物品，头部只能持续地保持上抬姿势，而不能很好地进行自由运动。如图3—19是3—4个月左右孩子的坐姿示意图。此时，由于体干及髋关节的伸肌的控制没有发育完全，坐姿是向前方倾斜的，其下肢则呈屈曲状态以扩大坐位时的支持面积，这样小儿才有安全感，也不易跌倒。随着伸展活动由头向脚按一定的顺序不断地发育，孩子慢慢地可以在借助的情况下保持坐位姿势。
出生5个月以后，孩子在采用坐位姿势时，腰部还存留一些圆弧状的姿势，此时，孩子为了保持身体的平衡，可以用自己的手和上肢支持自己的身体，同时也能完成双上肢的上抬动作，形成和保持“W”形姿势。孩子在这个生长发育阶段，坐位时头部的平衡能力会得到充分地发育，而身体体干完全性的平衡能力还不是很好。由于头部平衡反应的出现，促进了身体体干的翻正反应的出现和发育，从而增强了体于的平衡能力。如图3—20所示，当孩子的重心向身体一侧移动时，由于头部的翻正反应的出现，孩子的头部就能在空间保持较正确的位置，出现适当的姿势对线，同时，由于头部的侧屈动作，会引起体干向一侧弯曲，使得另一非负荷侧的上下肢出现外展动作，也就促进了整个体干保持平衡的反应能力。当孩子能够保持坐位时，正常情况下，孩子向前、左、右侧的平衡反应出现得比较早，而在向后方的平衡反应没有出现或很少出攻之前，让身体体干和髋关节屈曲运动的肌肉群与伸展运动的肌肉群得到比较协调性的收缩运动是非常重要的。
图3—19 4个月左右正常儿的坐姿
图3—20 正常儿童坐位运动姿势之一
小儿到了8个月左右，骨盆及双下肢开始出现分离性的运动，这样就带动起来身体体干的运动，比如，髋关节的屈曲活动与腰部的充分伸展活动的组合就是一例。身体体干平衡能力的提高，使孩子在坐位时的支持面变小，坐位时双下肢的原始性屈曲动作消失，双下肢可以并拢，膝关节可以伸直，获得坐位平衡能力，可以保持长坐位姿势。在坐位时孩子有了一定的稳定性和安全感，也就能够完成各种姿势和动作。如图3—2l所示。孩子的体干、骨盆和髋关节之间的，运动能够自由地分离以后，平衡能力得到提高，孩子的坐位姿势也开始多样化，更进一步，孩子可以适当地利用体干的控制能力，在坐位时，用双手进行一些操作性活动，如图3—22所示。孩于在8—10个月时，随着体干控制能力的进一步完善，可以在长坐位姿势下利用手自由地玩耍玩具。通过骨盆和髋关节的控制和运动，就能够保持骨盆和体干的直立性的坐位，并且其膝关节处于伸展状态，两下肢则处于内收状态。在体干平衡反应出现之前，先发育的是上肢保护性伸展反应，如图3—23。
图3—21 正常儿坐位时运动姿势之一
图3—22 正常儿双手操作性动作
图3—23 正常儿的保护性仲展动作
当孩子长到10—12个月左右，他的重心就能向侧后方倾斜移动，随后就可以出现体干的回旋，这其实就是利用上肢的保护性反应，逐步完成在坐位时体干的平衡。当孩子在某一个姿势能够保持平衡时，那么他就一定能够采用这个姿势，并且可以根据自己的控制进行一些活动。在孩子出生的头两个月里，当将他从仰卧位抱拉到坐位时，不会出现维持头部与体干对线的这种适应性效果。但到了4个月时，孩子头部的控制已经发育到相应的程度，这时将孩子从仰卧位拉起，可以观察到他的头部与体干具备了能够维持对线的能力，如图3—24所示，孩子这时可以通过抗重力屈肌的作用进行头部上抬的控制，头部与体干出现翻正反应，为了维持自己的姿势，他的整体出现屈曲运动。随着肩部与体干的稳定性的不断增加，到了5—6个月时，孩子的双手可以与别人作牵拉动作，并且自己可以随着牵拉的方向上抬身体。而到了7个月，孩子就可以从俯卧位慢慢地坐起来。大约到了10个月左右，孩子就可以从仰卧位翻身到侧卧位，然后利用上肢支撑完成到坐位这个动作。而从仰卧位直接坐起来的动作，则要到6岁左右才能完成（意思是仰卧起作要到6岁才会做？？)。
图3—24 4个月正常儿头部控制动作
在坐位姿势控制能力的异常发育中，常见的是身体抗重力能力的缺乏，使身体过分向前方倾斜，这种体干前屈的孩子多属于肌张力低下，抗重力伸展的能力受到限制，当他们处于坐位时，头部是向后仰的，也称之为过伸展，看上去好象是“背着”自己的头部，如图3—25所示。孩子因为肌肉低紧张，他的整个髋关节和体干过分屈曲，故不能维持抗重力的姿势。由于患儿头部与颈部过度伸展，当他需要取物品时，他的眼睛与上肢的相互配合却很困难。有的发育异常的孩子，双侧上肢会出现“W”型的姿势；而另一些孩子，由于背椎的关系，则出现异常的伸展性姿势。这两类孩子在坐位时，体干相对于垂直线都是前倾的，这是因为孩子的骨盆控制能力低下而引起的代偿性姿势。在图3—26中因为体干和骨盆的控制能力障碍，患儿利用关节的过度外展，双下肢的屈曲来维持自己的稳定性，与图3—22相比，就可以明显地看出正常与异常的差异。在双下肢肌张力异常出现伸展性姿势的孩子中，一般都是由于伸肌肌张力高引起的，由此造成髋关节的内收、内旋以及脚尖向下绷直的尖足异常姿势。
图3—25 异常儿过伸展坐姿
图3—26 异常儿髋关节过度外展坐姿
在前面“俯卧位的姿势控制”与“仰卧位的姿势控制”中讲过的异常发育姿势，如果是取坐位这种接近于直立位的姿势时，改变就比较大。在卧位时，会出现全身性的伸肌运动姿势，而在坐位时，体干的上部、颈肩部以及双侧上肢都会成为屈曲性的姿势，即：代偿性的屈曲占优势，再进一步是头部与下鄂向前探出。身体下半部的变化则更为明显，如下半部的体于与髋关节的伸展肌出现短缩，使得患儿在长坐位时，将骨盆向后方牵引形成骨盆后倾。正常发育的孩子在坐位时是用坐骨来支撑坐位，而异常发育的孩子由于上述原因，是用骶骨来支撑坐位的。如图3—27所示。这也说明由于伸肌、屈肌的协调性差，使得骨盆与体干不能保持直立。这种患儿如果要保持坐位有一定的平衡能力，就需要将头部、体干前倾，他每一个运动的方向也是向前倾斜的。患儿在观看、观察周围的事物时，他就必须将头部后倾才有可能。如果让患儿长期取上述坐位，就非常可能增加和强化代偿性的屈曲姿势和屈肌的痉挛，使屈肌的肌张力升高。对每一个运动发育障碍的孩子来讲，都存在不同程度的运动能力的低下和平衡能力的缺乏，因此这些孩子对自己所缺乏的这部分能力进行弥补，就会形成各种各样的代偿性姿势，如“W”型坐姿。脑瘫患儿在使用这种坐姿时，臀部坐在屈曲的两脚之间，这样会扩大坐位时支持面的面积，增加稳定性。虽然这个姿势是一个比较稳定的姿势，但对于身体重心的移动与体干、骨盆的控制会起到限制作用。如图3—28所示。孩子取这种代偿性的坐姿，他的骨盆与体干的对线可以调整到接近于正常，但在这个支持面上进行侧向和向后方的重心移动几乎是不可能的。更严重的是，在“W”型坐位时，孩子的下部体干和双侧下肢处于完全的屈曲状态。也就是屈髋、屈膝；髋关节内收、内旋，而两足处于尖足状态。这样就强化了双下肢的异常性姿势，对双下肢的发育产生了极为不良的影响。能够取“W”型姿势进行坐位的患儿，一般来讲，其头部、体干的上半部分的发育要好于其身体下半部分，多见于截瘫型脑瘫和四肢瘫但双上肢轻度障碍的脑瘫患儿。
图3—27 骶骨支撑的异常坐姿
图3—28 异常儿W型坐姿
而严重肢体运动障碍的孩子，他的坐位姿势几乎都是非对称性的。坐位时最明显的特征是由于骨盆前后左右负重程度的不对称造成异常发育，使整个身体姿势的正确对线和体重的支持能力受到很大的影响，几乎没有保持平衡的能力。如图3—29 所示，孩子在坐位时他的身体重心几乎完全落在身体的右侧，下部体干、骨盆后缩并向右侧倾斜，为了保持平衡，他的头部与上部体干会尽可能地向前探，由于他要依赖双上肢去保持平衡，双上肢就不能很好地前伸，这样，孩子在坐位时的活动也就会大大地受到限制了。这些异常的坐位姿势会使孩子在坐位时充分的坐位平衡能力的发育受到抑制。这时候，对于孩子自身来讲，最好的方法就是通过代偿能力来提高自身的运动机能而这样对于孩子以后的发育就会形成较坏的影响，形成以后一系列恶劣的异常发育：象头部的翻正反应发育不充分，随后体干的翻正反应也不会出现等。如图3—30所示，是在垂直位时对患儿进行头部向侧方的翻正反应的检查，此时可见，由于头部与体干抗重力能力的低下，孩子的翻正反应出现很困难。这与图3—20比较，差异就非常明显。由于头部与体干的控制能力不充分，孩子不能自由自在地使用双手进行操作性活动，并且表现出两肩部上抬，肩胛骨既可能向前方突出，也可能向后退缩，出现不稳定。由于这些异常性的代偿姿势，使得患儿上肢的保护性伸展能力得不到充分发育，正如图3—31所示，由于异常性肌紧张和上部体干的屈曲，造成右侧肩部在向后转移时，不能出现上肢的保护性伸展，以维持自己的平衡。这与图3—23形成了相互对照。
图3—29 异常儿的坐姿
图3—30 无翻正反应的姿势
图3—31 无保护性反应的姿势
如果坐位平衡能力不是很好的话，那么，一个人就很难取得坐位并很好地保持住，也不可能以坐位为稳定的基础进行运动，这种情况下，将孩子从仰卧位拉起到坐位时，他的头部会向后方下垂，肩部上举，这也表明患儿的抗重力屈曲与伸展能力的不协调以及体轴性屈伸运动的不协调，如图3—32所示。它与图3—24相比，形成明显的对比。
图3—32 异常儿无翻正反应的姿势
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发表于 2008-7-19 10:59:09
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