生酮饮食交流群：50129922，88943639

深圳方科伟

难治性癫痫饮食疗法的开始遥远时代对于癫痫的治疗无能为力，只有将患者扔在一边不管，甚至不给食物，可是奇迹发生了－－－患者癫痫发作减少了。是否饥饿产生了奇迹？难治性癫痫饮食疗法的开始。
    美国健身专家Macfadden 认为任何疾病都能因锻炼和饮食而治愈。其理论基础在于身体能量的大部分用于消化食物，如果没有食物消化，能量将会用于恢复身体健康。他声称禁食3天到3周能够减轻和治愈任何一种疾病，包括哮喘、糖尿病、前列腺和膀胱疾病、癫痫、肝脏和肾脏疾病、眼部疾患等。他的理论在当时的社会上引起一阵轰动。
    医生们开始尝试改变患者的饮食来治疗癫痫。
    1911年的法国首次将禁食作为癫痫治疗的手段。他们让20例各个年龄阶段的患者食用低热量素食，期间间断禁食和胃肠清洗，部分病例有效。
    美国医生Hugh Conklin 相信癫痫是由于从胃肠道吸收的某些物质导致脑中毒引起的，于是采用禁食而不禁水的办法治疗癫痫患儿，取得了很高的治疗成功率，较多患者很长时间无癫痫发作。他报告了对26例癫痫患者进行禁食治疗的结果，18例明显改善，2例无抽搐达一年多，他认为禁食的最好时间是20天。这是美国第一个关于禁食使癫痫患者受益的报告，引起人们的浓厚兴趣。
    1921年美国医学大会上，美国的Wilder 医生首先提出生酮饮食疗法，它是一种高脂肪、低碳水化合物饮食，可模拟饥饿的代谢效果。
    那年开始，生酮饮食开始用于治疗人类癫痫，人们一直致力于它的作用机制的研究，但一直没有弄清楚这个谜。与药物比较，生酮饮食相对困难、昂贵。1939年，新的抗癫痫药物苯妥因(大仑丁)问世，癫痫新的药物治疗时代拉开序幕。此后，应用生酮饮食治疗的医生和接受严格的生酮饮食培训的营养师越来越少，导致随后的几十年里，生酮饮食的应用更少、更不准确、更不及先前有效。
     难治性癫痫的存在，使人们再次开始试用生酮饮食治疗，并且发现它的确是一种有效的方法。目前生酮饮食疗法在世界范围内已得到较广泛的开展，已有45个国家约80个中心可提供生酮饮食治疗。国内深圳市儿童医院已率先开展生酮饮食治疗，我院也已掌握生酮饮食治疗的方法，最近拟开展此项业务。
    什么是难治性癫痫：癫痫是神经内科的一种常见病，通过系统的正规药物治疗，20－25％的病人发作仍然不能控制，成为所谓难治性癫痫。难治性癫痫有时也称“耐药性癫痫(drug-resistance epilepsy”、“顽固性癫痫(refractory epilepsy)”、“慢性癫痫(chronic epilepsy)” 、“治疗困难性癫痫(difficult to treat epilepsy)”等，这些称法均从各自不同的侧面反映了难治性癫痫的不同特征，从中也可以看出难治性癫痫是一种慢性的，对常用抗癫痫药物耐药的顽固性癫痫。
    难治性癫痫的最新定义：采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫。在成人，精心挑选使用2种抗癫痫药物，超过2年仍持续发作，即认为是药物难治性癫痫。
在小儿，由于小儿癫痫发作相对频繁，试用抗癫痫药物所需要时间可能更短，持续反复发作不仅可能造成脑损害，而且对小儿发育可能影响很大。因而主张，在小儿，如果精心挑选3种抗癫痫药物（单用或联合用药）治疗失败，则可认为是药物难治性癫痫。
    难治性癫痫的诊断必须排除医源性难治性癫痫： 诊断错误；发作分型不确切；选药不当；用药量不足；病人依从性差等。属于这一类的非真性难治性癫痫, 只要纠正这几点就可以解决。
    难治性癫痫的早期识别：有利于早期选择合适的治疗，改善患者的预后。近10年来，人们认识到，许多癫痫从一发生就是难治性癫痫，如婴儿痉挛症， Lennox－Gastaut 综合征、大田原综合症等，一旦确诊，就应该选用非常规用药或其它治疗手段。
    什么是生酮饮食
    正常情况下，人体从普通饮食中得到三大营养素，即碳水化合物、脂肪、蛋白质。碳水化合物大约占人体平均每日摄入热量的65%左右。机体将碳水化合物转变为葡萄糖，然后通过体内的化学反应产生能量；当葡萄糖的供给受到限制的时候，身体就通过燃烧脂肪来供应能量；如果没有足够的脂肪，肌肉等蛋白质就会被燃烧，从而影响身体的健康。一般情况下，人体内仅储存有大约24小时使用的葡萄糖，当葡萄糖缺乏的时候，机体就会自动地转向储存的脂肪。
    生酮饮食（Ketogenic diet）是一种高脂肪、适量蛋白质和低碳水化合物的饮食,它将身体的主要代谢能源从利用葡萄糖转变为利用脂肪，通过机体的脂肪分解代谢产生酮体模拟身体对饥饿的反应治疗癫痫等疾病的方法。酮体包括β－羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，可能是酮体对癫痫发作有抑制作用，因而保持酮症状态是我们生酮饮食治疗的关键。
    生酮饮食要求的构成比：
    脂肪：（蛋白质＋碳水化合物）＝4：1（重量比）。由于每克脂肪能提供9大卡的热量，而每克蛋白质与碳水化合物仅提供4大卡热量，所以在4：1的生酮饮食中90％的热量将由脂肪提供。偏离这个比值就可能破坏 酮症状态。适量蛋白质足够生长发育，确保生长发育不受影响。生酮饮食不是高脂肪-高热卡饮食，是高比  例脂肪－低热卡饮食。
    2009年4月，奇酮奶上市。奇酮奶提供的就是脂肪：（蛋白质＋碳水化合物）＝4：1（重量比）。每1ml提供1.2大卡热量，每100ml提供2.5g蛋白质。现每瓶250ml，市场价格是20元。一般做生酮饮食的病人首先需要使用奇酮奶，然后再考虑饮食配餐。配餐时我们使用符合中国人饮食习惯的生酮饮食配餐软件。      
   生酮饮食的适应症：1、儿童难治性癫痫（全身性癫痫、LG综合症、婴儿痉挛症、婴儿严重肌阵挛等等）； 2、某些先天代谢性疾病：葡萄糖载体蛋白I缺陷症（GLUT－1）、丙酮酸脱氢酶缺陷症（PDHD）等。
    生酮饮食的禁忌症：脂肪酸β-氧化缺陷病；酮体合成和分解代谢缺陷病；线粒体疾病；丙酮酸羟化酶缺乏症；严重肝脏疾病；
    生酮饮食的副作用：呕吐、腹泻、消化不良、厌食等消化道副作用；生长缓慢；肾结石；心律失常；白细胞和血小板的功能损伤； 微量元素的缺乏等。
    生酮饮食治疗癫痫的疗效：大约1/3的癫痫患儿，在6－12月的治疗后发作减少>90%,而5％可以完全控制发作（深圳儿童医院的真实数据统计结果远高于这个值）；
1/3治疗后发作减少50－90％；剩下的1/3患儿没有明显改善；另外在部分癫痫患儿中，虽然癫痫发作没有改善，但生酮饮食治疗可以减少抗癫痫药物的数量，增加患儿的认知功能，改善患儿的运动行为能力。
    生酮饮食一周住院治疗安排
    入院前的评估：完成脑电图、脑核磁检查、尿筛查、肝功能、血常规检查，评估能否参与生酮饮食治疗；如能过参与该项治疗，则向家属讲解生酮饮食过程、疗效、疗程、副作用等等；了解家属对饮食治疗的的期望，充分给与时间考虑；如家属同意该项治疗，签订知情同意书。
    入院第一天：常规检查身高、体重、尿常规、大便常规、血糖、肾功能、血脂、电解质、心肌酶、尿酸、肝胆脾B超、双肾输尿管膀胱B超、心电图、胸片等；
还可以完成抗癫痫药物浓度、微量元素、体液免疫、心脏彩超、骨龄或者骨密度检测等；
待结果出来后，当天下午1：00左右开始禁食，不禁水，每6小时监测血糖、血酮1次直到出院（9PM、3AM、9AM、3PM），血糖在1.12－2.24mmol/L，无症状可以不处理，有症状可用橙汁20－30ml，半小时再测血糖一次。血酮>4mmol/L控制效果最好，没有上限，无症状可以不处理，有症状可用橙汁20－30ml，半小时再测血酮一次。 生酮饮食一周住院治疗安排
    入院第二天、第三天、第四天、第五天：第二天血酮至少>3mmol/L以后开始给予1/3全量的奇酮奶；第三天给予2/3全量的奇酮奶；第四天以后给予全量的奇酮奶；防治消化道反应、防治低钾和结石病、补充钙剂和维生素。
    注意：饮食治疗过程中不要停用患者既往的抗癫痫药物；饮食过程中可能出现呕吐、腹泻、便秘、拒食、低血糖等情况，予对症处理。奇酮奶以均匀多餐进食为佳，进食时间相对固定，以免引起奇酮的波动。饮水量：以不出现脱水为原则，液体全量均匀给予，每次不超过120ml，以免引起酮症状态太大波动。可引水、青菜汤，可放调味植物油、食盐、少量青菜。
    入院第六天：相关项目：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质、心肌酶、尿酸、胆囊和泌尿系超声等。
    入院第七天：  出院
    住院期间及出院后记录
    每日记录：癫痫发作日记及患儿每天发作次数及不良反      应；出院后每日做尿酮体登记（每日2次）。
    每周记录：身高、体重。
    每月记录：复诊、复查血酮、感染登记。
每季记录：血常规检查、尿常规、大便常规、肝功能、血糖、血酮、肾功能、血脂、电解质、心肌酶、尿酸、双肾输尿管膀胱B超；还可以完成微量元素、体液免疫、心脏彩超、骨龄或者骨密度等检测。
    每半年记录：脑电图。
    成功控制癫痫发作2-3月后可以考虑是否停用抗癫痫药物。