脑性瘫痪儿童的躯干肌训练：从起床活动开始

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魏国荣(河北省人民医院，河北石家庄 050051)
作者简介：魏国荣(1960— )，女，河北保定人，主管技师，硕士，研究方向为康复疾病的物理治疗。

摘要：躯干作为身体的中心，它的控制能力是肢体活动和其他一切活动的基础。对于运动发育迟缓的脑性瘫痪儿童（ 简称脑瘫） 而言，躯干控制能力差是极普遍的现象。只有当患儿能够利用腹肌收缩，控制躯干运动时，他才可能有效的进行其他体位下的活动。本文介绍了通过从卧位至坐位，坐位至卧位，躯干在不同体位下的旋转等活动提高躯干控制能力的方法。
关键词：脑性瘫痪；躯干控制；锻炼方法
中图分类号：R742.3  文献标识码：B
文章编号：1007-5436（2001）10-0023-03

脑瘫患儿普遍存在躯干控制能力差的问题，有的患儿不能抬头；不能坐；或勉强站立却不能保持躯干直立。越来越多的学者认为，脑瘫患儿的康复应从早期开始，从躯干入手。
从卧位到坐位或从坐位到卧位的活动需要较强的躯干肌的肌力，以对抗重力支撑躯干重量或控制躯干运动的速度。头和躯干形成一个长杠杆，它们的重量是相当可观的。起床活动就是利用身体本身的重量来增加其本身的控制能力。在患儿获得腹肌肌力和充分的主动控制前，他们从床上主动抬起头和躯干的活动就会有困难。只有当患儿能够利用腹肌收缩，控制躯干运动时，他才可能进行其他体位下的活动。

1、 卧位到床边坐位
对严重的躯干控制不良的患儿，训练从起床开始，即不要每次都是把他从床上抱起来。要双手托住头部，拇指向后压肩部帮助患儿坐起，然后再躺下。这样的活动是非常重要的。稍大一些的患儿也可以按躯干旋转的运动顺序从床上坐起来。

从侧位坐起应包括如下活动：
（1）抬起下肢搭到床边。
（2）抬起头和肩部并翻向一侧，上肢同时向前，跨过身体，直到双手能平放在一侧床上。
（3）抬起下肢到床边，同时坐起来。如果需要，可用手推床辅助躯干运动。

在患儿学会不过多用力能正确坐起前，治疗师需要适当地予以帮助。
（1）完全帮助：治疗师一手握住双足于背屈位，另一手支撑下肢重量，并使之屈曲将其带到床边。然后治疗师帮助患儿抬头，旋转躯干，以使患儿双手平放在他面前的床上，治疗师一手绕到患儿肩部后，另一手将该侧骨盆向下压使患儿坐位。同时要求患儿将下肢摆到床下，以便其重量帮助躯干到直立体位。运动应换缓慢地、仔细地进行。在每一个阶段都应给患儿醒目的玩具，吸引他的注意力，以便患儿尽可能多地主动参与活动。
（2）部分帮助：患儿一旦能够主动地参与活动，躯干肌获得一些控制，就应相应地调整帮助的量。患儿可自己带动下肢到床旁，而治疗师只需确保其膝关节保持屈曲。为帮助患儿直立坐位，治疗师只将手放在肩部即可，而不需将手臂绕到背后。她用手推压肩部向前促使头部和躯干向该侧侧屈。她的另一只手推压这侧骨盆使臀部落到支撑面上。
（3）无需帮助：最后患儿学会不需双手推床，不费力地自己坐起。

2、 从坐位躺下
由双下肢位于床旁的坐位躺下，其运动序列与由仰卧位坐起相似，顺序相反。患儿先将双手平放于一侧床边，以支撑部分躯干重量，抬起下肢，并带动肩部向下，转身躺下。在早期阶段，患儿通常需完全躺下，以便在下肢屈曲、上抬到床上前躯干得到充分支撑。治疗师将一只手放在患儿的肩胛骨上以推肩部向前，并且在患儿躺下时支持体重，促进躯干运动。另一只手放在患儿肩部前，引导其向后，辅助躯干旋转。在患儿将头和肩完全躺到床上前，双手短暂离开支撑面。当患儿将要仰卧位时，治疗师位于肩后部的手间断的减少支撑以刺激躯干肌的活动。此后患儿应不需双手支撑躺下。反复练习坐起、躺下活动中各不同阶段的活动是很有益的。

3、 坐位屈膝摇摆运动
通常患儿很难向前弯腰，腰背伸肌的过度活动导致固定的腰椎前凸，最终使下肢肌张力增高，骨盆不能自由活动。当患儿行走时为使脚向前摆动，他必须使整个躯干屈曲。如果腰椎始终保持伸展，下部腹肌就不能选择性收缩。患儿屈髋、膝，足放平坐在治疗床上，两手抱在两膝前，治疗师帮助双手放在膝前，并用自己的手从后面支撑患儿的躯干，使他两臂放松，伸展，腰部被动前屈。当达到正确的开始姿势时治疗师将手移开，患儿利用躯干和骨盆的选择性运动轻轻前屈后伸。当患儿主动控制能力改善时，他可逐步增大后躺幅度。当患儿能很容易地前后晃动时，治疗师可以将他向侧方推，以刺激躯干侧屈肌。

4、 直腿坐位下躯干运动
患儿伸展双下肢坐到治疗床上所进行的活动，在某种程度上有利于通过下肢重量稳定骨盆。患儿直腿坐在床上髋关节外展、外旋可以刺激下肢与躯干间的选择性活动。即使他利用躯干屈肌也是如此。

5、 直腿坐位下分离的膝伸展练习
在直腿坐位下，患儿将两手轻轻放在膝上，练习伸膝然后再放松。治疗师保持他的踝关节充分背屈。反复练习膝关节有节律地主动伸展与放松活动和两侧膝伸肌交替收缩活动，可以改变运动节奏，以增加活动难度。例如，左膝两次收缩之后，右膝收缩一次，反之亦然。分离的膝伸展活动在步行中非常重要。如果他不能选择性伸膝就意味着在每次膝伸展时都伴发足跖屈。因此步行站立相开始时他就不能将体重适当地前移到足上。就象足跖屈肌对抗行走运动一样，表现为在摆动相结束时，足趾先触到他面前的地面。由于跖屈肌反复活动，患儿可能需要穿矫形鞋以保持足背屈。膝的选择性伸展应首先在卧位下学习。在卧位下髋关节是伸展的，因而做这个活动比较容易。基本做法是：在患儿膝伸肌主动等长收缩时，治疗师使其保持充分的踝背屈。选择性膝伸展是足部无支撑步行的前提。如果患儿已使用了矫形鞋，在重新获得选择性膝伸展活动能力后，患儿就能脱掉它。

6、直腿坐位至仰卧位
当患儿能够在直腿坐位下膝伸展时，要求他向后躺，双手紧贴股部滑向髋部，然后再向前伸向足的方向时，双肘始终保持伸展。

7、直腿坐位躺下并伴躯干旋转
在直腿坐位下患儿转向治疗师，治疗师从上方轻轻握住患儿双手，不用力拉它们，只是将其放到需要的位置，患儿主动握住治疗师的手，双下肢伸展，髋关节外展。先向一侧旋转，因为带动肩部向前动作对患儿来讲更容易些。当患儿向该侧旋转时，带动一侧躯干向前并保持下肢伸展是很困难的。当一侧躯干屈肌收缩时，下肢也倾向于屈曲，甚至可引发整个屈肌模式的出现。患儿将躯干转向治疗师，治疗师用手保持膝关节伸展。患儿每次一点一点地慢慢躺下，然后再坐起成直腿坐位。当治疗师感觉患儿的下肢能够平放在床上，不再屈下肢抵抗她的手时，就要求他主动保持膝部伸展。当不需治疗师帮助，患儿能够保持膝伸展、准确地进行躯干旋转时，治疗师只需站在治疗床旁，用手使踝关节保持充分地背屈，当患儿旋转躯干躺下时，保持上肢平行伸展，先练习向一侧旋转躺下，再向另一侧。治疗师帮助双手保持伸展并引导上肢到正确位置。反复练习这个活动，可以通过近端躯干运动对抗远端肢体痉挛，从而减少下肢的痉挛。这样患儿也可学会选择性下肢伸展。躯干的主动控制能力，尤其是腹斜肌的主动控制能力将大大提高。

8、坐位活动
患儿在坐位下练习的活动为刺激躯干肌的控制提供了良好的机会。将患儿向两侧、前、后移动，或要求他自己做上述各方向的运动将意味着他的躯干上方的肌肉被激活，他们或者主动收缩抵抗重力，或者保持一定的体位，或者随重力的方向控制运动的速度。

8.1 双下肢下垂坐在床边    下列许多活动可以在患儿坐在床边、椅上、或治疗室的凳上进行。在开始时，使患儿的双足无支撑即不着地，从事各项活动更容易些。如果他的两脚放到地板上，他会试图利用脚帮助活动，结果是使用代偿的肌肉活动。此外，双足着地对治疗师控制脚的联合反应，促进躯干的正确运动也是很不利的。然而，在日常活动中，我们坐着时通常是将双足平放在地板上的。一旦患儿学会了一个活动，就应该让他在正常的坐位下练习它。

8.2 下部躯干的选择性屈曲、伸展活动    在坐位练习其他活动前，患儿学会矫正姿势非常重要。胸椎的稳定和上肢选择性的技巧活动都是正常步行的前提。如果让患儿自己坐，他的坐姿就可能是双髋伸展，胸椎后凸。在他能够坐直以前，需要矫正患儿骨盆的位置。治疗师站在患儿面前，将一只手放在肩上以阻止其后缩，另一只手放在腰部帮助他伸直脊柱并屈髋。然后，治疗师在肩上的手保持不动，指导患儿整个脊柱屈曲，同时另一只手辅助患儿收腹。患儿颈部也屈曲。当患儿能够做到脊柱伸展、弓背交替活动时可以练习更精细的选择性活动。治疗师要求患儿头和肩部保持直立，仅屈、伸下部躯干。当患儿能够在稳定胸椎的同时，腰椎屈伸的能力提高后，他可以坐在椅上或凳上，双足着地进行活动。

8.3 躯干旋转伴随躯干屈曲    患儿坐直，治疗师帮助其将双手分别放到对侧肩上，用其双手协助保持一侧上肢的位置，以便在治疗师向后移动患儿躯干超过重心时，使一侧肩胛骨向前。治疗师将手绕过患儿颈后，压住双手手指以保持住双手的位置，同时用她的上肢将肩部向前下压。另一只手指导患儿用自己的肘去触对侧的膝。患儿保持肘屈曲及肩屈曲、内收姿势，重复该活动。上肢的位置是非常重要的。否则，患儿会自发地将其向体后伸展，并利用伸肌活动完成旋转，而不是期望的腹肌活动。必须注意，腰椎应屈曲而不是过度伸展，患儿双下肢床边下垂而不使髋关节过分屈曲。当患儿自己能够不费力地保持其上肢的位置进行活动时，治疗师就应逐渐减少帮助。躯干屈曲旋转活动也可在双足平放在地板上进行。最初，通常使肩部前伸，内收时肘关节屈曲困难。躯干旋转抑制了上肢伸肌的肌张力过高。一旦患儿肘部屈曲感觉不到有阻力时，治疗师就逐渐移动双手远离肩部。帮助患儿主动屈肘，然后再放到肩上。肘部屈曲应是没有肩胛骨回缩选择性的活动。许多功能性活动如吃饭、洗脸、穿衣，都需要手臂在身体前屈曲。学习这些选择性活动是患儿在日常生活中应用双手必备的。

8.4 躯干旋转双臂放到身体一侧    支撑大多数患儿需双手用较大力量才能主动保持肩部向前以阻止躯干旋转。治疗师用手指导肩部向后，促使躯干旋转。患儿的双肩一旦达到正确的位置，治疗师就将一只手放在股部使其外展并保持他坐在治疗床上。当肩部不再回缩，手屈肌痉挛减轻时，治疗师可站在患儿面前，用她的下肢保持下肢成外展位。用一只手辅助肘关节充分伸展并保持肩部向前。该手放在双手肱骨髁上向肘关节伸展方向及掌根方向加压，另一只手用手背放在患儿季肋部使躯干屈曲。指导患儿放松，然后轻轻将体重移到一只手上，再移到另只一手上。在这个过程中，患儿经历到体重由手掌桡侧向手掌尺侧转移的变化。这种体重转移大大缓解了手屈肌痉挛。因为治疗师只需一只手保持双手的位置。另一只手可用于矫正代偿性逃避运动，即当患儿躯干旋转不充分时，一侧肘关节会自动屈曲，而治疗师可能注意不到。另一常见的代偿现象是躯干伸展。通常治疗师必须用手背使胸部向后，躯干屈曲。要求患儿双肘屈曲，两侧肘关节相互平行，并向同一方向运动，头部向治疗床靠近。此时，患儿尽可能使臀部不离开床面，头部向下。上肢痉挛减轻，躯干能够旋转后，要求患儿保持上肢向前伸展，对抗治疗师上肢的力量且不能过度用力。这样，随着治疗师向患儿掌根部施阻，其腹斜肌被激活。

8.5 抑制痉挛后双手的主动运动    由于躯干旋转和上肢伸展时的体重转换使痉挛大大降低，此时可以要求患儿做双手选择性主动活动，给他实物要他抓握、切割、喝水和移动，这些都将对正常运动起到促进作用。治疗师所要采取的活动方式或给予帮助的程度，取决于患儿获得的主动活动能力大小。通常，大多数患儿在手握物品时，前臂不能旋后。所以，首先应通过肢体近端的活动抑制旋前肌的张力过高，然后再练习辅助的主动运动。
患儿双手与肩等宽，握住体操棒，腕保持背屈。然后，治疗师用一只手放在患儿下腹部帮助他屈曲脊柱，通常患儿是胸椎屈曲，而腰椎屈曲会有难度。近端躯干屈、伸对抗远端肢体痉挛后，肢体肌张力则会相应降低。治疗师帮助患儿前臂旋后，患儿再双手握住体操棒与肩等宽。此时，患儿很难保持手指屈曲，治疗师需要帮助将手指握到棒上，并保持腕背屈。患儿双手保持不动，双肘由治疗师支撑，练习躯干屈伸，治疗师用一只手调整躯干的运动部位，同时也防止某一部分运动过多，也可鼓励需要活动的部位增加关节活动范围。当治疗师感到患儿的手指和腕部在棒上能够保持正确位置时，她就慢慢将手移开。当患儿能够用双手独立握棒时，要求患儿保持体操棒成水平位，即没有前臂旋前，把体操棒向头的方向移，始终保持体操棒水平。如果治疗师去掉患儿肘部支撑，这个运动就更困难，因为患儿需要主动固定肩胛骨。患儿要学会将体操棒向头部移动，然后再回到原位，而不伴有一侧肩胛骨活动。逐渐地，他要学会即使双手离开体操棒仍能保持双侧肩胛骨的位置。

8.6 重心侧移    坐位时主动或被动重心侧向移动，都需要平衡反应，而后者则取决于更多的躯干选择性活动，特别是胸腰脊柱的侧屈、伸展。躯干对抗重力侧屈需要相当多的腹肌活动，尤其是腹外斜肌需用力收缩。平衡反应是在坐位下从事功能活动所必需的，如穿鞋、穿袜。正确运用平衡反应所需要的选择性肌肉活动也是正常步行所必需。一旦患儿在治疗师的督促下能够自由地向两侧移动时，平衡反应应该更精细化，并在越来越少的帮助下进行准确练习，直到患儿能够自如地应付各方向和不同程度的重心改变为止。

8.7 重心移向一侧    当患儿重心能够充分地移向一侧时，治疗师就要求他将下肢抬起。患儿能够在治疗师最少的帮助下很容易地向一侧转移重心时，治疗师就站到患儿前面。如果双手没有主动活动，治疗师就将其放在自己身体一侧，用手握住上臂保护肩部，治疗师用另一只手帮助下肢抬到正确位置，帮助的多少以患儿的需要为度。如果患儿不能主动使一侧躯干缩短，治疗师就需跪在患儿该侧，将上肢放在他的肩上，一只手从患儿胸前，另一只手从其背后，在一侧相当于季肋部水平，双手交叉在一起。然后要求患儿当治疗师有节律地使患儿躯干向治疗师运动时，不要用力，在做上述活动时治疗师应看其侧屈是否发生。在进行这个运动时，患儿能够不需帮助，或仅需较少帮助就能使躯干向一侧侧屈时，治疗师可以促进下肢的反应。如果患儿下肢不能正确、有选择性地活动时，治疗师就应坐在患儿床前的矮凳上，用膝部支撑下肢，患儿向一侧转移体重，治疗师一只手放在肩上，辅助该侧躯干缩短。另一只手握住下肢使之伸展，放松，放在治疗师的膝上。患儿恢复正坐位，然后再向另一侧转移重心，再回到原位。反复练习，有意识地使支撑下肢放松，直到肌张力降低，治疗师保持患儿膝关节伸展，抑制内收，另一只手防止患儿在此活动中足内翻。当治疗师感到患儿的膝和足不再屈曲并充分转移重心时，将其下肢抬起。治疗师可轻轻支撑下肢，其力量以使患儿不需过度用力就能保持下肢的正确位置为宜。最后当患儿能够独立，正确地将其重心充分转移到一侧时，治疗师只需站在患儿面前，在足部稍加帮助促进下肢的正确反应。
在日常生活中，运动方向的迅速改变引发自动平衡反应是非常重要的。在治疗中许多患儿常常表现为，当治疗师在场时可以出现正常的平衡反应。而如果情形有变化，则不能引发出正常的平衡反应。最终患儿应能达到当治疗师站在其身后，用手从意想不到的方向上施力，使其方向迅速改变都能快速自动地做出反应。而不能总是在治疗师站在身旁，拉其手臂才能做出反应。

8.8 下部躯干选择性侧屈
    开始，患儿取坐位，一下肢交叉到另一下肢上，双足不接触地面然后他将体重转移到下面的下肢上，此后再恢复原坐位，反复进行。在整个活动中，他的脊柱需保持伸展，双肩在同一水平，以使运动选择性地发生在腰部，反复练习这个活动，两侧交替进行。治疗师站在患儿面前，将一只手放在患儿胸后，手臂搭在支撑侧的肩上，当患儿抬起臀部时，治疗师可以帮助他稳定胸椎，此时头部也应侧屈不在垂直位上。治疗师用手臂指导患儿头部侧屈。治疗师用另一只手放在对侧臀下，帮助患儿有节律地从治疗床上抬起，也可要求患儿独立保持住臀部离开床面的姿势。这个活动的开始位置促进了下部躯干的选择性侧屈运动，此时由于另一下肢的重量是从下面支撑的而并不是它本身的肌肉活动，因而体重落到下面的下肢上。一下肢交叉到另一下肢上本身就包含了体重自动转移到下面的下肢上。如果由于一侧膝伸肌张力过高或痉挛性骨盆的回缩，下肢不能搭到下肢上，治疗师应该用手帮助患儿躯干运动，同时用协助保持下肢的位置。当这个活动反复进行时，通过近端躯干的运动，下肢的痉挛可被抑制，治疗师就可减少对下肢和胸部的帮助。之后，患儿可以练习持重侧足放在地板上的躯干侧屈运动。

8.9 前后挪动
    当患儿需要调整在床上的位置时，他需要学会向前向后挪动臀部，如果不仔细教给患儿，他将利用双手帮助做这些活动。结果，下肢则不可避免地呈现强烈的痉挛性伸展模式。而不像应该做的那样，即双手交叉握于身体正中，先挪动一侧臀部，然后向运动方向挪动另一侧臀部。治疗师站在患儿面前，一只手放在患儿将要移动的臀下，促使正确运动的发生，另一只手放在患儿对侧肩后，以使他能够将体重移向那侧，并保持躯干直立。帮助患儿将臀部从床面抬起，向前向后移动。然后，治疗师换另一只手放到对侧臀下，以同样方式帮助对侧臀部前后运动，两侧交替进行。当患儿掌握了这个运动后，治疗师就可逐渐减少帮助。一旦患儿能够保持直立位后，治疗师就将双手放在患儿骨盆两侧，辅助骨盆旋转，促进躯干前后运动。在此活动中，患儿的双手始终应交叉放在身体前面。最终，患儿要学会在坐位时用臀部自动地向前移动。

•本文重点•

•  由卧位到坐位间转移以及其他相关运动所刺激的肌肉活动，不仅将使患儿能够独立坐、卧，而且也提高其它活动能力，如行走，上楼梯等需要正常平衡反应的活动。这些活动应在整个治疗活动中反复练习，并且不应每天只做一次只是在帮助下完成的从床上坐起的练习。
•  如能运用正确的话，某些日常生活活动可以用来改善腹肌的活动。患儿可以学会不用双手帮助，而通过躯干肌活动，由卧位坐起。当患儿穿裤子或鞋子时，可能需要将一腿交叉到另一腿上，而不是用双手抬起下肢。
•  如患儿能够将一腿屈曲放到另一腿上仍能保持躯干直立，则躯干的控制能力进一步提高。如有可能，患儿应学会穿鞋袜时，下肢主动屈曲抬起，而不是两下肢交叉。做这些活动时，为刺激腹肌的活动要尽量使双手在下肢的两侧。
•  这里只是对功能活动进行了描述，其实施过程应该时刻考虑儿童心理和生理发育的特点，把功能活动放到游戏当中进行，才能吸引患儿的兴趣提高治疗效果。