脑性瘫痪儿童的写字训练与辅具运用

中用脑瘫之友 · 发表于 2008-10-19 19:20:20

作者:萧瑄琪

学龄前大部分孩子的「工作」，便是游戏。透过游戏，孩子学到了各种技巧、能力，包括认知、语言、社会互动、粗大动作、精细动作等等。透过这些技能的发展，到了学龄，孩子进入了小学，便多了一项重要的工作──学校课业，例如阅读、书写、计算、知识获得、理解、问题解决等。其中的书写活动，对学龄的孩子而言是一项重要的职能活动，他们必须要学习写出如何让人可辨视、可瞭解的文字，除了应付学业上的要求外，也是学习另一种沟通的方式。书写活动是一个很复杂的过程，任何孩子都是先由涂鸦开始到一些线条，再到几何图形，之后逐渐发展出一些有意义的沟通符号，如注音、数字；透过组织、区辨、顺序和记忆等过程，慢慢将这些符号拼成字，写出国字，得以与人沟通。然而要完成一个有功能性的书写沟通，必须要孩子不管是在学校或在家里，都要能够书写，包括测验、作文、写故事、计算、抄下一些短讯等。对学龄的孩子来说，在一个传统的课程中，随着年级愈来愈高，书写所花的时间及所需的技巧也愈来愈多；然而这对一些有书写问题的孩子来说，却也是愈来愈重的负担，很可能因此阻碍他们的一些学业学习及表现。

书写前的准备工作
在学会书写之前，孩子除了必须具备基本的生理条件和学习适当的握笔、运笔技巧外，环境型态、机会的提供、教导者的态度等常为一般人忽略的外在因素，对孩子的书写能力，往往也会产生相当重要的影响。

书写能力的发展
10-12月 : 涂鸦
2岁左右 : 可模彷学画横线、直线
3岁左右 : 彷画横线、直线、圆圈
4-5岁左右 : 彷画+、左/右斜线、?、方形、及有些数字等
5-6岁左右 : 彷画?、数字、注音等

手部与相关感官的准备
不一样的发展成熟速度、环境、经验、兴趣等都会影响孩子早期的一些操作经验：有些可能早至4岁即开始书写，有些可能晚至6岁才准备好。而孩子能够书写，在手部及相关感官的发展上，需要具备的能力包括：
1.小肌肉的发展，包括肌肉力量、灵活度；
2.手腕稳定度；
3.眼-手协调；
4.有能力握住食具或书写工具；
5.能很平顺地画一些基本笔画的能力，如线条、圆圈等；
6.知觉概念，包括辨识视形状、字型，注意相似处及相异处；
7.对文字的区辨(定位)，包括对符号、字体的视觉分析，左右区辨的能力；

感觉动作操作因素
除了手部与相关感官的运用外，影响孩子书写的生理因素，还包括感觉、神经肌肉、动作三方面的感觉动作操作能力。

感觉
1.触觉和本体觉：依据所抓握的工具、橡皮擦、书写的介面、表面等来提供讯息。
2.视觉：能够追视物体、字型、线条，持续的视觉搜寻、注视物体和形成字型。
3.运动觉：依据大小、重量和动作的方向来提供回馈，能让我们有适当的握笔或书写力量，使我们正确引导书写工具。
4.物体连续性：能让孩子区分数字、注音和字体之间的相似处，如6 / 9，ㄇ/ㄈ。
5.空间中的位置:影响写数字、注音、字体的分配，是否能将字写在线上或格子内。
6.视觉整体性:能让孩子分辨那个字已经写好了

神经肌肉
1.肌肉张力：能持续维持一个直立的姿势，良好的上肢稳定度及灵活度。
2.肌肉力量(耐力)：影响是否能稳固地拿着笔或书写工具；是否能在书写过程中维持良好的姿势。
3.姿势控制：书写时是否能调整各种不同的姿势。

动作
1.通过中线：能在平面上书写，通过身体的中线而不会中断或有困难。
2.两侧整合：能同时使用对称(可作同方向或同时的操作)和不对称(一手作动作，另一手协助，如一手写字，另一手稳定纸张，或拿橡皮擦擦)的手动作，来握住书写工具和稳定纸张。
3.大脑偏侧化：能持续地使用一隻手来书写(惯用手)。
4.动作计画：包括大脑将所看到的字，先计画好如何运笔，如何依照顺序，以便写出字形、注音，且将注音或笔画写成字的准备。
5.精细动作协调，尤其是掌指间的操作，如:
A.移动：将笔由手掌移至手指
B.垂直移动：用手指调整笔的位置
C.复杂的旋转：将笔转过来用橡皮擦擦错字
6.视觉动作的整合：能正确的写出数字和字体，在范围内写字，和运笔练习。

功能性书写的其他考虑
要能形成功能性的书写，所需具备的能力是更多更复杂的，除了已有基本的生理与技巧的准备外，要能形成具沟通目的之书写，尚需考虑的因素有：
书写的范围，包括:
1.可由记忆中书写一些数字、符号、注音等。
2.彷写，由相似的字型中，继续再产生更多的数字、字，形式有：
A.平面(近距离)的彷写：可由相同平面或同一张纸上彷写。
B.三度空间(远距离)的彷写：可由垂直面来彷写，如抄写黑板的字。
3.听写：更高层的书写能力，整合听觉和动作反应，而不需要靠视觉，如听写自己的名字、地址、电话等。
4.作文：能将片段或句子组合起来，包括认知的理解、整合、准备计画、句子的产生及校正等过程。这是一个复杂的整合，需要运用语言、认知和感觉动作技巧等能力。

可辨视度，包括字体的形成、排列(组合)、大小、字体的分配、和倾斜度等。

书写的速度。

人体功学的因素，包括:
1.写字的姿势：即身体姿势的控制及稳定度。如坐姿控制、背部稳定度、头部控制等。
2.上肢的稳定度及活动度：包括肩关节、手肘、腕部是否能稳定，来让手能灵活地操作。
3.握笔姿势：是否能用正确有效的握笔姿势来书写。包括三指动态(见本刊＊页)握笔姿势，及小指的稳定度

脑性瘫痪儿童常见之握笔、书写问题:
脑性瘫痪儿童由于脑伤，使身体各部位的发展与协调，受到既有的限制；也因为这些限制，使脑性瘫痪儿童常常因为肌肉张力、肌肉力量、姿势控制、动作控制、动作灵活度、感觉动作整合、知觉概念等原因，而影响书写操作能力。一般来说，脑性瘫痪儿童较常见的书写问题，分别有：
1.姿势控制问题：因姿势控制差、躯干稳定度差，无法维持良好的坐姿或直立的姿势，而影响双手的操作。
2.肌肉张力问题：这类问题可分为:
A.高张力之脑性瘫痪儿童常因张力太高，而无法做出分离的动作；或灵活度　差：或用关节角度受限：或用一些不好的代偿动作(注1)，而影响握笔。
B.低张力之儿童，易因关节活动角度过大、肌肉力量过弱而影响动作控制。
C.动作控制差之儿童(ataxia)易因稳定度差，动作控制差，无法做出较平顺　的动作而受影响。
D.不自主动作(例如徐动型)之儿童，易因肌肉张力的改变(忽高忽低)，使得　稳定度，动作控制差，产生一些不自主或突然的动作而受影响。
3.肌肉力量(耐力)不足：包括姿势的维持，上肢的稳定和双手小肌肉的力量不足，而影响握笔或书写。
4.上肢稳定度差：有些儿童因肩关节或／和肘关节稳定度差，无法维持一持续、有效的动作稳定，而影响手的操作。
5.手腕稳定度差：因张力过高，易造成手臂向下翻转、手腕内弯而影响；或因肌肉力量不足，而影响小肌肉的发展。
6.手指灵活度差：尤其是掌指间操作灵活度，且包括虎口尚未建立，而无法正确地握笔或调整笔的位置。
7.动作控制差：脑性瘫痪儿童有些因受张力影响，易因一个动作而造成全身性的、无法分离的动作；或因不自主、突然的动作，无法做出平顺、分离动作；或因肌肉力量差，用不正确的方法，将关节过度伸直，把两个骨头卡住的方式(即关节卡住locking)来协助稳定，而影响动作控制。
8.感觉动作问题：有些儿童因感觉经验不足，或本身神经系统整合的问题，感觉过于敏感或迟钝，导致不喜欢握笔、操作，或无法感受到物体所提供的讯息；有些儿童因运动觉较差，无法由动作的过程提供回馈，而无法适当地握笔，或书写力量不适当。

改善脑性瘫痪儿童的握笔、书写技巧能力:
瞭解脑性瘫痪儿童动作操作上的困难后，如欲促进此类儿童的书写能力发展与运用，则必须从几个方面着手：维持良好、稳定的姿势或坐姿；减轻肌肉张力的影响；增加肌肉力量(耐力)；增加上肢稳定度；促进手腕稳定度；促进手指灵活度；改善动作控制能力；以及增加感觉动作经验等等。以下即针对改善脑性瘫痪儿童的握笔、书写技巧能力的方法，分成「活动」及「辅具运用」两部份提供改善的方向。

活动
*稳定、良好的坐姿
髋关节(骨盆)弯曲90度，膝关节弯曲90度或稍小于90度，双脚稳固的踩在地面上。若小孩子的背部控制较弱，可协助将其背部固定于椅背上，或可让身体靠近(或靠在)桌边(注2)，以协助其背部挺直。

*减轻肌肉张力的作用：可提供如下活动
1.被动关节运动 : 降低肌肉张力，维持关节活动度及角度。
2.对于较高张力的小孩子，给予缓慢、规律的摇晃(前庭刺激)，如在摇椅上轻摇、在大龙球上轻晃等。
3.对于较低张力的小孩子，给予快速、不规律的摇晃(前庭刺激)。
注：给予前庭刺激时需注意小孩子的反应，若小孩子出现脸色发白、呕吐、不舒或过度兴奋等情况，即应立即停止活动，尤其对有癫痫的小孩子更要小心，因易引发癫痫作用。
4.给予肌肉力量训练(如下文)。

*加强肌肉力量、上肢稳定度、腕部稳定度、动作控制能力、感觉动作经验等，活动如下:
1.学动物用四脚走或爬，如小熊走路。
2.小牛耕田：让孩子用双手来走路，大人从后协助抬其双脚，或抬其下半身(骨盆以下)，或躯干处。
3.从腿部抱起孩子，让其手扶牆壁做伏地挺身的动作；或让孩子用趴姿，扶其下半身(骨盆以下)，让其手撑地做伏地挺身的动作。若孩子的背部控制较弱，可往上扶至腹部或靠近胸部之较高处。此动作要特别避免小孩子用头的甩动(往上抬或往下掉)来带动手的动作。这是因为孩子易用张力的作用，用力将头往上甩，引发伸张张力，带动全身的伸直而挺身;或将头往下甩，引发弯曲张力，带动全身的弯曲而弯身。如此就达不到让孩子练习肌肉力量的目的了！
4.将纸或画板贴于牆壁上，让孩子在垂直面的方向练习画画或做书写的准备，这样的动作可以协助孩子发展腕部的稳定度；增加其对垂直方向的定位能力，降低对方向的溷淆；以及透过手臂、肩关节，有助于手独立的活动，或与手臂的分离动作，并且可提供本体觉的刺激。
5.让孩子趴着写或画画，操作时可安排趴于楔型垫上；或在胸、腹部处壂一软垫。须让肩关节露出垫子边缘外。此动作可藉由使手臂承重，而助于增加近端关节的稳定度；以及练习分离手臂、手和手指的动作，让手和手指独立操作。
6.双手掌平放于桌面上或敲击乐器上，手臂可舒适的放在桌面上，让小孩子作拍打的动作。
注：活动时避免孩子用手指头的动作代偿，以指头关节过度翘起，来带动手腕的动作，或代替手腕的动作
7.搓揉黏土、麵团、砂土等，可练习手指动作、增加抓握力量、协助虎口的张开。
8.拧毛巾的动作，可练习抓握力量、协助虎口的张开、双手的协调动作等

辅具的使用脑性瘫痪孩子在发展书写能力时，由于生理上的限制，有时候除了靠治疗或活动的安排外，还需要特别的辅助工具(即辅具)来协助动作的达成。一般职能治疗师依照孩子的个别状况，考虑使用辅具的情形包括：
1.关节角度受限；
2.握笔书写时，肌肉张力(拉力)过强，易造成疲劳；
3.影响握笔的姿势，或书写的熟练度；
4.因虎口过紧，无法做出有控制性和正确的手指动作；
5.腕部稳定度差，或在书写时腕部过紧向下弯曲，影响握笔、书写。

而依据孩子不同的需要与困难，所运用的辅具也有所不同。为了促进脑性瘫痪孩子的握笔，运用的辅具包括两大类：摆位辅具及握笔辅具。

*摆位辅具
对于姿势动作控制较弱者，易因背肌或上肢的稳定度较差，而让手的操作受影响，为降低因其他因素而造成的不能，可考虑利用外部的稳定或协助，来协助稳定。如:
1.姿势稳定：标准坐姿依前述，用固定带协助将其背稳在椅背上，或可坐在矫正椅上固定好。
2.上肢稳定：对于肩关节控制差者，可考虑将桌面的高度稍加高，但因避免肩关节过度陇起，超过肩膀的高度。
3.肩关节外展：为避免孩子肩关节内夹(易往身体夹)，可协助将其肩关节打开(手臂张开)，或在其身体与手臂间放一稍软物体，避免手臂内夹。
4.手臂固定:
A.对于手的稳定度差或动作控制差小孩子，可将其(前)手臂固定在桌子上
B.对于手易完全伸直小孩子，需将其手固定在弯曲的角度下操作，或纸张放在靠身体处，避免因完全伸直的手动作，引发肌肉张力的作用，而阻碍手的操作。
C.对于手易完全弯曲的小孩子，避免手过度弯曲，引发肌肉张力的作用，可将手固定在稍伸直的姿势，或纸张较远离身体处(避免过远而让小孩子手完全伸直或用身体往前的方式协助)。

*握笔辅具
1.加粗加大笔的握柄，如加握笔器、套上海棉等。
2.握笔辅具。有些辅具可至医院职能治疗评估，有需要可请其协助作握笔器或建议适合辅具，其形式有：
A.腕部固定支架(竖腕器)。协助稳定腕部，可至医院订做。
B.协助三指抓握的握笔辅具。此辅具可用于手指抓握力量较弱者，或虎口尚　无法维持张开者，可至医院订做。
C.球状笔。对于无法用手指握笔，能用掌握式抓法者可用，此种笔可于市面上找的到(如夜市)。
D.加重笔。对于动作协调较差的孩子，可提供外部稳定来协助其动作。若有需要可将其前臂固定在桌面，以加强动作稳定。
E.震动笔、可发光笔、或加重笔。可提供感觉动作回馈，促进其感觉动作经　验

~结语~

在传统的学习过程中，书写是一个很重要的技能。一个基本有效的握笔姿势，需要能有前三指的动态抓握，圆弧状的虎口张开。影响握笔的因素很多，且随着年龄的成长、练习的经验、环境要求的不同，而有不同的表现。脑性瘫痪的小孩，在此操作过程中，受影响的因素更多，不单只是能否握得住笔、拿得稳笔而已，更有可能因为其他因素，如姿势、动作等问题，而大大地影响本身真正的技能，或阻碍其技能的学习发展。

如何让孩子有最佳的操作，是一很重要的考量；而是否一定要孩子有所谓正确的握笔，也是一个值得深思的问题。笔的形式有很多；改良辅助的方法也很多，如何依照孩子的能力、需要与表现去协调，以找出适当的操作方式，更是重要；而拿摇杆操纵，或用特殊键盘操作等，不也是新科技的另一种“握笔”书写表达的方式。科学的日新月异，其实也提供了特殊困难的孩子多元的学习与选择。因此在考虑或训练孩子如何能握笔书写时，除了考量孩子的能力外，更别忘了思考孩子本身在环境中的需求性、环境对孩子的要求，以及孩子本身的动机、兴趣，方法或内容也可以是多元化的，如此孩子方能有一个最佳的表现，有快乐的书写学习过程。