《脑瘫家庭康复教室》3.8 立位及步行前的姿势控制

中用脑瘫之友

立位和步行这种直立性姿势是抗重力的姿势控制发育的最后一个阶段。在整个生长发育过程中，最初的阶段是俯卧位时头部本能地上抬，其中所经过的每一个阶段的发育都为下一阶段打好基础，一直到最后阶段孩子能保持立位。其实在新生儿期，孩子就已经有支持性立位和反射性步行的可能了，这是因为孩子在母亲子宫内运动残留的原因。在足月产的孩子的步行反射中，孩子可以将自己的身体重心落在整个足底，足关节轻度背屈，脚尖向上跷。但这些初期机能很快会消失。再以后，通过各方面控制的发育，开始出现步行的姿势和形态。在一开始的支持立位中，孩子身体的重心并不是完全放在自己的脚上，而孩子在卧位和其它肢位学会的并且已经适应的一些姿势与运动方式，在这种支持性立位下必须重新再学习。如图3—38所示，孩子在支持性的站立初期，髋关节部分屈曲，不能伸展到中立位，因而不能完成肩关节、髋关节、踝关节在垂直线上的正常对线。孩子利用脚跟部位进行负重，膝关节大致是伸展的。孩子要取得很好的立位姿势，就必须有抗重力的伸展活动，如利用脚尖部位的站立、下蹲动作等，再有就是向侧方移动身体的重心及身体的旋转性活动。如图3—39所示，孩子利用脚尖站立，这样就增加了脚前掌部的感觉，孩子从伸展位到屈曲位，也就是从脚尖站立位到蹲下动作的反复练习，就可获得经验，从而提高控制能力，使自己的重心可以向前后移动。然而一个人最初取立位姿势时，他的身体缺乏回旋性动作的能力，所以，他会采取双下肢的外展外旋来扩大自己的基底面，以求得很好的稳定性。孩子最初的步行特点是体干侧屈，离开地面一侧下肢出现原始性的屈曲动作，并且步行时骨盆没有回旋性动作，因而每一步的步幅非常小。由于此时髋关节的伸展和骨盆向后方倾斜的发育还不是很充分，步行时会明显出现体干伸展和两侧上肢抬高的姿势以维持平衡和自身的稳定。


图3—38 幼儿最初站立姿势  


图3—39 幼儿足尖站立姿势  


当让孩子站立起来时，因为还不能完全维持自身的平衡，往往会采用单膝立位的姿势慢慢地、费力地向上站起，随着发育的不断完善，步行时的姿势对线和平衡能力越来越好，最终孩子会很轻松地站起、步行。如图3—40 是孩子在姿势独立行走之前，利用脚尖站立阶段的示意图。这时，孩子会反复练习向侧方移动重心的动作和体轴性的回旋动作，并从中学会高度精细的动作。如图3—41所示，孩子在下蹲时，为了尽可能地牢牢保持平衡，其脚指呈屈曲状态，此时，孩子的下蹲动作与成年人相比是不完整的。如图3—42所示，是12个月大的孩子的姿势。孩子在慢慢地开始独立步行以后，非常有必要进行高级平衡能力的调整与姿势的调整，这时，双上肢的上抬姿势已经消失，但是在步行中为了维持平衡，孩子会利用双侧肩胛骨的后缩来调整自己的姿势，可见，12个月大的孩子，步行时仍然没有完全的体轴性的回旋动作。



图3—40 正常儿的站立姿势


图3—41 正常儿的下蹲


图3—42 正常儿最初的行走姿势


    异常发育的孩子，立位与步行的发育同样处于落后和异常的状态。如果不及时接受适当的治疗和正确的训练，那么在今后的步行姿势中，就会明显地出现发展不均衡的运动要素的异常状态。肌张力异常紧张的孩子，其本身的立位姿势也会受到相当大的影响，使得本身的姿势对线不能充分发育，一般情况下，肌张力过高和阳性支持反应非常明显的孩子，其双脚的踝关节是向下伸直的，脚尖向下绷直，立位时只能用脚掌的前部支持体重，髋关节屈曲内收、内旋，从而引起前脚掌脚尖指向内侧，脚跟部外翻，这时，孩子的支持面非常不稳定，孩子心理上产生恐惧感，这又进一步地强化了孩子全身出现的异常性姿势。正如图3—43所示。将此图与图3—39相比，差异是非常明显的。如果腹部肌肉的控制能力很差，也就是屈曲的要素很差的情况，孩子就不能在支持面上很好地支持自己的体重，则孩子自动性的髋关节伸展就无法进行发育，如图3—44所示，孩子的体干和上肢非常明显地出现了代偿性动作。而双侧下肢肌张力过高的孩子，不能完成利用单膝立位的姿势站起的动作，在向上站起时，由于需用很大的力气，结果强化了孩子异常的伸肌运动性姿势。许多孩子在做这个动作时，是利用脚背部进行支撑体重的。



图3—43 异常儿童的站姿



图3—44 异常儿童双上肢的代偿性动作



    肌紧张度低的孩子，最初立位时，整个身体的重量是集中在脚根部，脚的前半部分上抬，但脚指是屈曲的，象“鹰爪”一样。肌张力低紧张的孩子的下肢髋关节极端外展、外旋，而整个身体的负重落在双脚的内侧，这样就妨碍了适当的平衡反应和身体的对线，因而使得孩子的头部与体干为了维持正确的姿势对线而进行的必要的自动性髋关节伸展和骨盆的控制得不到改善。


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1、痉挛型迈步训练：痉挛型患儿典型的站立姿势如图3—41所示。a．因足的底面积很小，全身重量落在足趾和脚板内侧，难以将重量移至一脚上，使另一脚向前迈步。b．如果用两手控制肘关节而将手臂伸直，向外展，将肩膀往前上方推，则可使其腿分开且伸直，头与上半身也伸直，可协助其走路。



图3—41  痉挛型患儿站立训练  a．典型站立姿势  b．控制肘关节促进迈步

2、步行板和平行梯子应用：异常步态的矫正较为困难和复杂，如为交叉步态可用外展步行板训练(图3—42a)，步幅异常可用平行梯子训练(图3—42b)。因此异常步态矫正应着眼于步行之前，如防止尖足形成、防止异常站立姿势。不应在正确站立及爬行之前，过早地使患儿勉强行走。



图3—42步行板和平行梯子应用  a．外展平行板  b．平行梯子




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