个体化术前评估：手术治疗癫痫的关键 转载

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个体化术前评估：手术治疗癫痫的关键
任连坤　 中日友好医院神经内科|中日友好医院癫痫中心 2010-11-26 11:47:57 点击： 次
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病 例
    患儿，男，11岁，既往史、家族史正常。6岁出现癫痫发作，表现为睡眠中为主的发作性肢体大幅度动作并伴有躯体扭动，持续数十秒，事后不能回忆，有时呈现多次连续发作，1年后才诊断为癫痫发作。
    最初接受适宜剂量的卡马西平治疗，发作缓解。8个月后发作再次出现，后反复接受了多种药物的联合治疗，就诊前接受3种药物，每周有发作。患者近年学习成绩下降，无局灶性神经功能缺陷。

问题1：如何准确诊断癫痫？
    患儿表现出刻板的发作形式，在睡眠中出现，偶尔成簇发作，发作时间短暂，由于以大幅度的剧烈躯体和近端肢体运动为临床表现，在发病的一段时间内未能得到确诊。根据Luders提出的发作症状学分类，此类发作为过度运动发作。由于发作形式的特殊性，应引起临床重视，特别是要与非癫痫性发作相区别。

问题2：继续药物治疗or手术治疗？
    患儿表现为过度运动的发作症状，属于局灶性癫痫。患儿经历了5年的发作史，尽管最初的药物治疗显示出了一定的疗效，但是近4年来却呈现出药物难治性癫痫的趋势。
    目前，一种选择是继续尝试药物治疗，一种选择是手术治疗。研究显示，在尝试多种药物治疗、目前应用3种抗癫痫药物的情况下，进一步缓解的概率很低（<5%）。因此，继续采用药物治疗并非首选。
    这时，及时的手术治疗在可能控制发作的同时，还有利于避免发作对大脑的进一步损害，并且也有助于患儿神经功能的代偿。因此，初步判断患儿可以考虑手术治疗。

问题3：癫痫源在哪里？
    手术的根本问题在于癫痫源的定位。过度运动发作尽管大多起源于额叶，但是并不完全固定，也无法依此而判定在左右大脑半球。发作间期的脑电图（EEG）呈现出不对称的背景活动和多个部位的癫痫性放电，并伴有双侧性同步化（图1），仅有2次发作期EEG被大量动作伪差所干扰，而过去的头颅CT和常规MRI检查显示正常。

    我们阅读患儿过去的EEG发现，患儿的异常性放电随着年龄的增加，越来越集中在右侧额区和前颞区，但是依据目前的线索并不能进行手术治疗。


问题4：如何确定癫痫灶？
    在进行了长程视频脑电图监测时，记录到了多次发作。由于患儿的发作特性，仍未获得发作起源的满意EEG记录。但是仔细观察患儿的过度运动发作，左上肢有轻微的阵挛动作，并有头眼轻度左偏。在1次发作中，观察到在发作开始前，右前额、中额和额正中的EEG呈现电抑制改变（electrodecrematal）。细致分析发作间期EEG，发现相同部位有间断性的慢波活动。因此，考虑癫痫起源在右额前中部的可能性大。但是头颅的SPECT未发现明显异常。
    综合考虑患儿的病史和多项检查结果，再次对患儿进行了薄层头颅MRI扫描。结果显示，在右额中回后部，brodman6区的脑回局灶性轻微变厚，并且灰白质的界限欠清。经分析，认为癫痫源很可能在右额运动前区附近。
    虽然大体确定了癫痫源的位置，但是疑问依然存在。对于发作的起源，尚缺乏直接的电生理证据，因为我们对发作起源的范围并不清楚。并且由于目前高度怀疑的癫痫源与原发性躯体运动区相邻，因此我们并不清楚在目前的资料下进行手术是否会带来神经功能缺损。

问题5：如何在控制发作的同时保护脑功能？
    根据现有的提示，精确定位癫痫源和周围的脑功能区，判断癫痫灶的范围，能为手术切除范围提供参考，避免神经功能缺损。为此，我们进行了颅内植入电极监测。
    颅内监测可以观察到明确的发作起源部位（图2左上）。同时，我们进行的皮质电刺激准确显示了功能区范围（图2）。但是发作起源区与功能区在单个电极的部位有重叠。在充分考虑后，我们采取了保留功能区，切除了绝大多数发作起源区的方案。


结果：手术效果良好
    患儿接受了局部皮质切除术（图3左），术后患儿的过度运动发作消失，偶有持续数秒的发作性左侧肢体僵硬感，并且未出现明显的神经功能异常，生活状态得到了极大改善。术后病理显示，该癫痫属于局灶性皮质发育不良（FCD），见图3右。


分析
    近年来，癫痫手术日益成为癫痫治疗的有力手段。手术的成功在于癫痫源的准确定位。从发作症状学来看，癫痫发作症状是由于发作的起源、传播并根据复杂的神经传导通路所致。
    对于过度运动发作，可以起源于额叶运动前区、额极、眶额回，额叶内侧面，扣带回以及岛叶甚至颞叶等。其机制更为复杂，既可能是癫痫性放电的广泛传播所致，也可能是癫痫性放电干扰了额叶组织运动的高级皮质功能，导致其他区域出现释放或者失抑制的运动现象。
    过度运动发作难以定位，但仔细观察，对于起源部位或许有提示。本患儿左侧肢体的轻微阵挛提示癫痫源可能在右侧额叶（或许接近运动区），这与薄层MRI（常规MRI阴性）的发现一致（必要时调整TR、TE参数）。此例患儿头皮脑电图提供了有限的资料，而颅内电生理却细致地描述了发作起源区和功能区。
    成熟癫痫中心的研究发现，FCD是儿童癫痫手术中最常见的一种癫痫综合征，约90%的FCD患儿在10岁前发病，并倾向于药物难治性癫痫。但是由于病变轻微，对于FCD的识别和治疗，一直是国际癫痫学界面临的挑战。
    癫痫手术本身并不复杂，这个病例提示我们，盲目或过于保守地治疗癫痫均不可取。在对癫痫病因学、发作症状学、影像学、电生理技术和临床病理充分理解和掌握的基础上一步步分析，进行细致全面的个体化术前评估，既能消除癫痫发作，又能保护脑功能，这是手术成功的关键。