《脑瘫患儿大运动能力十二关》之九：站立

中用脑瘫之友

站立是行走的基础。正确的静态站立姿势是两腿站直，脚底踩平，头居中，躯干伸展，双肩与双髋分别处于水平位。动态的站立姿势是指站立时头，躯干、四肢各部位可任意进行适当的活动而仍能保持平衡，患儿能保持坐位平衡后，可进行站立训练。

(一)矫正和防止异常站立姿势
1、两腿僵直、内收时，治疗师要反复对其双下肢进行抗痉牵伸治疗，并可配合物理疗法。
2、膝屈曲痉挛时。除手法牵拉痉挛的腘绳肌外，可利用站立台或使用矫形支具。
3、足内翻、足下垂时，除手法牵伸外，让患儿站在楔形板上矫治(第九章第七节)。也可用抑制性石膏靴或矫形靴矫治。
4、膝过伸时，若为股四头肌无力引起者，可多作抬腿和下肢沙袋负重练习。若因髋关节后突而引起膝过伸，可经常采取两腿交叉站立的方法。小儿在扶持情况下，将其两腿交叉站立，两足外旋，足尖相对，以一侧膝关节抵住另一侧过伸的膝关节，两腿一前一后，交叉进行。若为单侧膝过伸，只需置患腿在前，健腿在后交叉练习。

(二)站立训练步骤
1、扶持站  治疗师扶住患儿腋下或握住其双手练习站立动作，以后让患儿学会背靠墙或前胸倚在椅子等家具站立，必须随时督促和矫正站立姿势。让患儿站在立桶、小栅栏内使他有安全感，有条件者可利用站立台训练站立功能。

2、独立站  治疗师逐渐减少对患儿的扶持，直至能独站为止。开始时要做好保护措施，因为患儿在站立训练初期经常跌倒会造成恐惧心理，影响训练的顺利进行。初试独站时，两腿分开，双足与两肩同宽，两臂伸展，抬起，易取得站立平衡。患儿在平地上站稳后，教他一腿跨前或横跨半步踩在砖块或木板上，练习分腿站立(图9-10)，并练习从双腿站立到单腿站立，由扶持到独立为止。



    图9－10 分腿站立

3、站立平衡训练  患儿能保持静止站立平衡后，可进行动态站立平衡训练。例如，让患儿站立时身体向前后、左右摇晃，使身体重心向两侧髋，膝部转移，然后让患儿两腿在一前一后情况下，摇晃身体，使患儿在一足负重的情况下提起另腿向前、向后作小幅度跨步动作，或在地上平移足部，两腿交替进行，训练时给患儿玩具，逗引他做游戏，利用平衡板。翘翘板等练习其平衡能力，基本方法与坐位平衡训练方法同。对脑瘫患儿的站立训练难度大，收效慢，费时长。特别是患儿已出现明显的痉挛和异常动作模式时。训练尤为困难。治疗师既不能操之过急，也不能丧失信心。




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正确的站立姿势是正常行走的基础。一般地说，正常孩子到12个月左右都能不需扶持，独立地站立。然而，脑瘫患儿却不行，他们往往由于运动功能发育落后，尤其是膝关节屈曲、跟腱紧张导致足跟不能着地，加上内收肌紧张，造成两脚呈“内八字”，严重的甚至两腿交叉，这些情况导致他们无法正确站立，所以在训练正确站立前，必须采用一些手法使髋、膝关节充分伸展、放松，在此基础上才能进行站立训练。

在站立训练时，患儿的头部应该保持在正中位，上身平直，髋、膝关节均伸展，两脚掌平放于地，并稍稍分开，开始时，可让患儿训练扶持站立或靠墙站立。家长须着重注意患儿身体各关键部位的正确姿势和位置，特别是注意患儿的髋部和膝部是否充分伸展，根据各个患儿的不同情况，要给予必要的扶持和纠正。训练一段时间后，家长应该逐步撤除多余的支持，使孩子最终能独立地，稳定地站立。对于髋关节屈曲、不能满意伸展，以及腘绳肌腱和跟腱紧张的患儿，还可以利用站立架和倾斜床进行站立训练。

有了上述独站的基础，家长们还要训练孩子作跨步站立。所谓跨步站立就是让孩子站立时双脚一前一后，但左右脚不宜分得太宽，前脚踩在高出地面的木台阶上，后脚踩在平地上，这个动作对于刚刚学会站立的脑瘫患儿来说较为困难，因为这又涉及到一个重心转移的问题。由于这类孩子重心调节平衡能力差，所以，一开始做这个动作时易向侧面跌倒，家长必须注意保护。除了让孩子双手能有所扶持外，家长可跪在孩子身后，用双手扶住孩子的双膝。这样既保证了孩子两腿的正确姿势，又加强了孩子跨步站立的稳定性。孩子经过一定的训练，如果能不需要任何扶持，独立完成跨步站立动作，那么这个孩子一定就具备了独立行走的条件了。

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在膝立位时如果能对骨盆和髋关节的控制达到某种程度，即可进行立位训练了。要想站，必须会使用腿部肌肉，尤其是臀部、膝的伸肌、小腿肌肉用力，将支持上半身重量的重心线放在两腿之间。因为立位重心高，落在足底的狭窄支持面上，就需要有非常高度的平衡，促进的方法有以下几种。

(1) 练习由家长扶着站，用身体支持其站立或用两手把住膝盖向后扳拉，如患儿腰挺不起来时可帮其站立给予协助。

(2) 使之扶着方桌站，体验站的感觉。这时家长可扶持腰部保持其平衡，不要使之摔倒，以免引起惊恐。即使身体摇摆也要鼓励继续站立。

(3) 能站立时可练习一手抓站，用两手交替的去拿玩具。能抓取时可锻炼慢慢松开支持的手。桌上放置一些患儿喜欢的玩具，叫他站立去玩弄。

(4) 练习立体平衡反应的关键部位在骨盆带。可扶助患儿站立，然后使他前后左右移动重心，或者家长在后边轻轻支持膝部，向各方向大幅度摆动身体，以练习身体保持平衡的能力。要注意诱发足关节和趾反应，即不仅要强化背屈反射和跖屈反射，还要诱发、强化内翻和外翻反射。进一步训练向前后左右各方向迈出的反应训练(图3—16、3—17)。


图3—16  跖屈反射   


图3—17  背屈反射

(5) 需要长时间支持时，可以使用支具来固定膝和足关节。因为这些部位一伸展，则腿部肌肉就自然收缩，这样慢慢地患儿就会记住这些动作，自然会十分高兴起来活动，以增加活动范围，使用立位促通板有很好效果。

(6) 单腿立位支持性是完成下肢支持性最后到行走的基础。训练时可以一边被动地保持一条腿稳定，一边用单腿上低台阶开始。当单腿能立时，再做向前后左右的迈出训练，力争做到平衡。当他稍能站立后，只要牵拉一点衣服即可单腿站立。单腿立时上半身常常易横倒。

  可令小儿侧卧，在上腹部放一宽枕头或用被垫起侧卧，此时按住腰部，使其自己向上劈 腿练习开大股角。

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对于每一位脑瘫患儿的家长来说，都希望自己的孩子能象正常孩子一样站起、行走、玩耍，而对于脑瘫患儿本身来讲，站立及步行是一较复杂，较困难的活动。因为，患儿不仅要学会如何控制自己的头、颈、躯干及四肢，而且，要掌握如何维持身体的平衡(包括在坐、跪、立、走等姿势下)及躯干与四肢，上肢与下肢和双下肢协调的能力。

(1)．正常的立位姿势
    测量方式：用一铅锤或重物系上一根细绳做一垂直地面的垂线，然后，让被测试者站在绳子的一侧或前面。
    侧方观察：垂线由外耳道→颈椎椎骨体→肩关节→体干前后侧正中→股骨大转子(或髋关节中心略偏后侧)→膝关节中心略偏前侧→紧贴足外踝前部。
    后方观察：垂线由头正中→脊柱→双下肢正中位(注：从头到脚，垂线两侧的身体部位与垂线两侧的身体部位与垂线间的距离应相互对称)

(2)．常见的几种脑瘫患儿的站立姿势
    图6—99：头前屈，背呈弓形或腰部生理弯曲加剧，髋、膝关节呈屈曲位；足外翻、尖足或足背屈超过90度，双侧上肢呈屈曲位或处于正常状态。
    图6—100：头探前，背呈方形，膝关节呈过伸展位或髋关节屈曲内旋，足外翻。
    图6一101：患儿只是一侧肢体受影响，上肢肩关节内收、内旋，肘关节屈曲；手指呈握拳或半握拳位，髋关节屈曲、内旋、膝关节呈屈曲或过伸展位，足内翻、底屈。


图6—99 异常站立姿势之一


图6—100 异常站立姿势之二  


图6—101 异常站立姿势之三


(3)．站立训练
    1)被动站立训练：对于那些痉挛型或其它类型脑瘫患儿来说，被动站立，不仅降低肌张力，预防骨质疏松，而且，能给患儿双足一正确的负重感觉。同时，也可避免一些像足内翻、外翻等的现象出现。
方法：利用斜板、站立柜或固定膝关节文具等把患儿双脚分开后，将脚尖对正前方，摆放于地面固定好，让患儿在这种体位下，每日持续站15—20分钟左右(如图6—104、图6—105)

  
图6—104 被动站立训练


图6—105 被动站立训练

   2)主动站立训练
方法1：可以让患儿双手握住床栏之类固定的物件，家长用双手从患儿后方来诱导患儿逐步学会控制骨盆、膝关节等，如图6—106。
方法2：如图6—107，针对这类患儿来讲，家长最好站在患儿前方，这样，不但可诱发患儿伸直手臂后站立，而且也可使患儿躯干略微前倾，从而减轻的腰部的过度生理弯曲。


图6—106 主动站立训练


图6—107 主动站立训练方法



(4).单脚站立训练
当患儿主动站立位可基本维持后，我们就可逐步着手开始患儿单脚站立的训练，这也是立位动态平衡训练的开始。

方法1：徒手方法，也就是说，不利用任何辅助器具，只靠家长双手来诱导患儿身体重心的移动。
    A．横向移动：家长双手放于患儿骨盆两侧，当身体重心移向一侧时，家长用放在该侧的手通过骨盆向下肢施加一个向下的压力。而另一只手通过上提患儿的骨盆来诱导患儿放松该侧下肢，把身体重心移向对侧，如图6—108。
    B．纵向移动：患儿呈一脚前一脚后的姿势站立身体重心移向前脚时，家长把一只手放在该侧的臀部，给患儿一向前的推力，另一只手放在患儿对侧肩膀，以确保体干也随之前移。反之，当患儿身体重心向后移时，家长的双手由推力变为向后拉，如图6—109。方法2：也可让患儿站于自制的平衡板上，家长用双手扶着患儿骨盆两侧，一则可保护患儿以免摔倒，二则可通过对骨盆的推拉动作，来诱导患儿学会如何把身体的重心从左移到右，从前移到后，如图6—110。

方法3：也可让患儿站在家中的地秤上，让双脚踩在上面，然后，身体重心慢慢地由一侧移向另一侧。通过地秤，我们可从量上看出患儿单脚负重能力的大小。


图6—108 重心左右移动训练


图6—109 重心前后移动训练


图6—110 平衡板上重心移动训练


(5)．单脚移动的训练方法

    方法1：徒手方法，家长让患儿手扶一张椅子站定后，让患儿把身体重心移到一侧，家长把一只手放在患儿膝关节前部，另一只手放于同侧膝关节周围，然后，让患儿屈膝上抬，脚尖勾起，然后再慢慢伸直脚，足跟先着地，如图6—111。这样，反复地由前向后，再由后向前地练习，直到患儿能自我掌握这一动作。
    方法2：让患儿双手扶床栏站立后，把身体重心移向另一侧，另一只脚可踩一小木车、旱冰鞋或球、木棒之类可滚动的物体。然后，让患儿把脚向前向后摆动，如图6—112。
    方法3：让患儿扶床栏，一只脚负重，另一只脚迈上，迈下小木凳之类有一定高度的物体，如图6一113。物体的高度，可根据患儿能力的提高，而不断增高。


图6—111 单脚移动训练


图6—112 单脚前后移动训练


图6—113 单脚迈台阶训练

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这个还是需要用站立架来固定,进行训练- -

优妈

很有用
谢谢提供者

恬恬妈妈

谢谢您的分享！

睿靓爸

谢谢学习谢谢

likedust

多读几遍。

睿靓爸

好好谢谢

指尖的落寞

真的很有帮助，谢谢

哈哈的妈

感谢！

畅妈

谢谢，我正发愁咋训练站立呢。