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戊二酸尿症I型
发表时间：2010-08-09 发表者：钟乐 (访问人次：486)
戊二酸尿症I型是常染色体隐形遗传病，在白种人中发病率为1:50,000。如果未经治疗，75％的孩子会在婴幼儿期（一般6-12月）会因为发热或常规预防接种诱发急性脑病危象。脑病危象通常会损伤大脑易损区域，特别是纹状体，造成张力障碍。在半岁以前，限制蛋白质和赖氨酸，补充左旋肉碱，在疾病时补充能量和神经保护药物可能完全阻止或中断疾病的进展。但是，一些高危患者即使治疗，疾病也继续进展。中南大学湘雅医院儿科钟乐

治疗：

1.  尽可能避免在婴幼儿期对硬膜下囊肿和血肿进行神经外科干预。

2.  能量治疗：在生病或接种疫苗后必须进行能量治疗

2.1  在家治疗：每2小时补充一次麦芽糖精糊。如果治疗有效，第二天逐步引入配方奶。如果治疗无反应，尽快住院。

年龄（年）
麦芽糖精糊（％）
能量（千卡/100 mL）
每天总量

0-1
10
40
150ml/kg

1-2
15
60
120 ml/kg

2-6
20
80
1200-1500 ml

>6
无特殊预防和干预措施

2.2  住院治疗

2.2.1       停止摄入天然蛋白质（最长24小时）

2.2.2       静脉输液：10％葡萄糖，1800ml/m2；补充电解质；左旋肉碱100mg/kg。

2.2.3       尽早应用广谱抗生素和退热药

2.2.4       24小时后逐步恢复进食。如果24小时后不能恢复进食，开始静脉营养（含脂肪）

2.2.5       监测：血糖，血气，转氨酶，电解质，血乳酸，淀粉酶，血培养，凝血功能，串联质谱分析，尿酮体，尿有机酸。

3.  药物治疗

3.1 肉碱：小于6岁左旋肉碱每天100mg/kg，一天三次；大于6岁左旋肉碱每天50mg/kg，一天三次

3.2 6月以内可以补充维生素B2（50mg 一天2次），4周后停用。有代谢紊乱时再次应用。

3.3 神经系统用药：巴氯芬（每天1-2 mg/kg）或安定（每天0.1-1 mg/kg）可以减少不随意运动，改善运动功能。但是一些患者会因为肌张力降低限制应用。丙戊酸有可能加重代谢紊乱，不能应用。

4.  饮食治疗（每日量）

0-12月
1-6岁
6-14岁
成年

赖氨酸（mg/kg）
100-80
80-50



色氨酸（mg/kg）
20-17
17-13



蛋白质（配方奶g/kg）
1.0-0.8
0.8



总蛋白质（g/kg）
2.3-2.0
2.2-1.9
1.0-1.5
0.8-1.0

能量（千卡/kg）
120-100
100-90
60-70
40-50

注意：防止过度蛋白质限制导致色氨酸缺乏。如果有肌张力增高和出汗，患儿需要摄入更多热量和水。经皮胃造口常显著改善营养状况，甚至缓解肌张力障碍。

5.  随诊

年龄
生化监测
临床和发育监测
经颅B超或MRI

<1岁
每4周
每8周
每3月

>6岁
每3月
每6月
2岁时

>6岁
每6月
每6月


青春期和成年
每年



生化监测：血氨基酸和酰基肉碱，血常规，肝功能，铁，铁蛋白，叶酸，维生素B12，尿有机酸

临床和发育监测：体重，一般情况，发育评估。

经颅B超或MRI：前囟未闭时，每年4次经颅B超监测囊肿。所有孩子在2岁时要检查MRI。

戊二酸尿症II型
发表时间：2010-08-09 发表者：钟乐 (访问人次：330)
一、急性期处理（超过10岁的孩子）

1.    立即纠正低血糖，维持5mmol/L（10岁以下常需要中心静脉置管）：新生儿和婴幼儿 10～12mg/kg/min；3～10岁 8～10mg/kg/min；>10岁 5～8 mg/kg/min

2.    如果血糖超过6 mmol/L，输注胰岛素 0.2～0.3U/kg/hr中南大学湘雅医院儿科钟乐

3.    禁止输注脂肪

4.    左旋肉碱（一般静脉） 100～200 mg/kg/d

5.    一旦急性问题解决，逐步恢复持续肠道喂养

二、维持期治疗

1.    防止空腹：频繁进食（3餐+3次加餐，包括睡前进食）。半夜进食1.5～2g/kg生玉米淀粉。估计能耐受空腹的时间：0～4月 3～4小时；4～12月4～6小时；1～2岁6～8小时；超过2岁8～12小时。个体能耐受的话空腹时间可用耐受试验评估。8月后可以开始生玉米淀粉，1～1.5g/kg逐渐增加至2岁时的1.75～2g/kg。

2.    饮食：高碳水化合物低脂肪。脂肪20～25％（包括必需不饱和脂肪酸），碳水化合物65～75％，蛋白质8～10％。

3.    左旋肉碱：推荐剂量一般为75mg/kg/d，目前没有观察到有害作用。

4.    维生素B2：维生素B2反应型患者补充100～300mg/d，分三次给予。

5.    新药物：3-羟基丁酸

三、防止反复发作

任何代谢应激情况下（呕吐、腹泻、感染、手术等）保持高碳水化合物摄入。一开始有疾病表现时，口服20～25％葡萄糖液或生玉米淀粉（2岁以上），并且昼夜均衡的服用。已经在用管饲的患者建议全天肠内营养。厌食、胃肠不耐受或呕吐导致衰弱的患者需要立即入院输注葡萄糖。

年龄                   补充葡萄糖（mg/kg/min）          25％麦芽糖糊精剂量

2岁                   8                                              0.8g/kg/2hr=12*3.2ml/d

2-6/8岁             6                                              1.5g/kg/4hr=6*6ml/d

6/8岁                5.5                                              2g/kg/6hr＝4*8ml/kg/d

四、肌肉型

除了防治空腹外，还需要避免持续运动和寒冷暴露。频繁的休息和重复摄入碳水化合物（补充麦芽糖糊精或生玉米淀粉）可能有益。很多患者能找到方法自己应对症状。偶有报道肌酸和泼尼松有效。

五、随访

重复评估空腹耐受；血糖；乳酸；酮体；血氨；血酰基肉碱；尿二羧酸；肝功能；肌酶；EFA/DHA；心功能

戊二酸尿症Ⅱ型(glutaric aciduria type Ⅱ) ，又称为多种酰基辅酶A脱氢酶缺陷( multiple acyl CoA dehydrogenase deficiency , MADD)，病因为电子转运黄素蛋白(electron transfer flavoprotein , ETF) 或电子转运黄素蛋白脱氢酶( ETF2 dehydrogenase ,ETF2DH) 缺陷,导致多种脂肪酸、支链氨基酸等代谢障碍。重症患者常于新生儿期、婴幼儿期死亡,迟发型(轻症) 患者可于各个年龄起病,常以进行性脂肪沉积性肌肉病为主要表现,其中核黄素(维生素B2) 反应型患者预后良好,早期发现、合理治疗是挽救患者的关键。
临床表现：

可分为新生儿型和迟发型两大类。

新生儿型病情危重,常于出生后数日出现呼吸困难、肌张力低下、低血糖、代谢性酸中毒、高氨血症,常有汗脚样体臭,多于新生儿早期死亡。尿有机酸分析可见典型有机酸谱。

迟发型患者个体差异很大,婴幼儿患者可表现为间歇性发病,在感染、饥饿、腹泻、药物等应激状态下出现低血糖、代谢性酸中毒、高氨血症发作,部分患儿类似Reye 综合征样发作。

年长儿、成人患者多为隐匿起病,常于感染、腹泻后出现疲劳、肌肉无力,以心肌、骨骼肌、肝脏受累为主。

一般检查多无低血糖、酸中毒及高氨血症,血清天冬氨酸氨基转移酶(AST) 、CK、LDH 常明显增高,部分患者伴随肝功能异常、高乳酸血症与肉碱缺乏症,肌肉病理分析以脂肪沉积为主要特点。

治疗：

国外对本病的治疗已经很规范，具体包括：热量420 ～ 483 kJ ／（kg·d），蛋白1 ～ 1．25 g ／（kg·d），左旋肉碱、肌酸、谷氨酰胺各100 mg ／（kg·d），维生素B2、α 脂酸各10 mg ／（ kg·d），辅酶Q10 8．4mg ／（kg·d）， αLNA 150 mg ／（kg·d），苯巴比妥4 ～6 mg ／（kg·d），给予多种维生素，如有发热，可应用布洛芬10 ～ 15 mg／（kg·次），每6 小时1 次，如有呕吐，可应用恩丹西酮0．15 mg ／（kg·次），每8小时1 次。我国因本病目前诊断病例较少，现主要的治疗方法包括：限制蛋白饮食（尤其是赖氨酸及色氨酸），补充左旋肉碱100 mg／（kg·d），补充维生素B2 200 ～ 300 mg／d。经过对11 例病人的治疗及随访，我们发现，即使确诊本病，上述药物的应用也需要一个逐渐加量的过程。在加药过程中，尤其需要注意患儿的耐受程度。在维生素B2的应用上，推荐国外的10 mg ／（kg·d）的方法，同时我们推荐逐渐增加药物用量，并观察患儿耐受的情况。