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标题: 网友问答：选择性脊神经后根切断术 [打印本页]

作者: 中用脑瘫之友 时间: 2007-4-7 21:53
标题: 网友问答：选择性脊神经后根切断术
作者(主页): 紫菱(过客) (
近来我市来了一位北京的专家，说是用SPR（脊神经选择性切除术）手术治疗痉挛形脑瘫，不知各位是否清楚？手术疗效？手术成功率？手术适应症？手术最佳年龄？

馨怡:
转载自李树春的《小儿脑性瘫痪》一书
选择性脊神经后根切断术
近年来，选择性脊神经后根切断术(selective Posterior rhizotomy，SPR)治疗痉挛性
脑性瘫痪，巳被国内外学者应用，近期获得一定疗效，远期疗效有待进一步随访。
Famano(1978)首先采用电刺激法选择切断脊神经后根的Ia类纤维，部分阻断调节肌张
力的Y一环路来治疗脑性瘫痪痉挛。自1991年以来国内报道的选择性脊神经后根切断
术，采用颈段、腰骶段选择性脊神经后根切断术治疗脑性瘫痪上下肢痉挛并收到明显疗
效。也有报道术后并发进行性脊柱前突、脊柱滑脱和过伸畸形等术后并发症，并且有学
者对术式进行改进来减少对脊柱稳定性的影响如胸腰段选择性脊神经后根切断术、双侧
开窗式选择性脊神经后根切断术及开门式选择性脊神经后根切断术等。术后出现的流
涎、斜视及语言明显改善等，国内学者采用诱发电位进行研究，最后用“大环路”解释
了上述现象。

一、手术机制
目前已知，肌张力增高和痉挛都是牵张反射过强的一种表现，其感受器都是肌梭。
肌梭是感受机械中牵拉刺激的特殊装置，形态如梭。肌梭的传人纤维有两类：①快传纤
维：直径较粗。属于Ia类纤维。Ia类纤维进入脊髓后直接与支配本肌肉或协同肌肉的a
神经元发生兴奋性突触联系。②慢传纤维：直径较细，属于H类纤维，一般认为与本
体觉有关。脊髓前角的a运动神经元发出的纤维支配梭内肌纤维、调节梭内肌纤维的长
度，使感受器经常处于敏感状态。这种a神经元的活动，通过肌梭传人联系，引起a神
经元的活动和肌肉收缩的反射过程称Y一环路。选择性脊神经后根切断术手术的目的在
于选择性切断肌梭传人的Ia类纤维，阻断脊髓反射中的Y一环路。从而解除肢体的痉
挛。同时通过电刺激鉴别，选择性保留肢体的感觉神经纤维。

二、手术方法
(一)选择性腰骶神经后根切断术
1．手术适应证和禁忌证：
(1)适应证：⑦单纯痉挛性脑性瘫痪，肌张力在3级以上。②无固定软组织挛缩或
挛缩轻者。⑦术者躯干与四肢有一定的运动功能，仅因挛缩所致的步态异常和动力性畸
形。①智力正常或接近正常，年龄为3岁以上、以利配合术后康复训练。⑤严重痉挛和
儡直，影响日常生活、护理和康复训练。
(2)禁忌证：①智力低下，不能配合术后康复圳练者。⑦肌张力低，肌力弱，运动
功能差者。③手足徐动，共济失调，扭转痉挛。④肢体重度的固定挛缩畸形。⑤脊柱有
严重畸形和腰能部不稳者。
2．手术方法：
（略）
(4)注意事项：
1．显露过程应注意止血，保持无血术野，防止血液流入硬膜腔内。
2．椎板切除范围不宜过大，应注意保留两侧小关节，以免影响腰椎稳定性。
3．前后根鉴别应慎重，注意其解剖关系和变异情况，不可误伤前根。
4．术中应采用显微外科器械和技术，操作要轻柔，不能过度牵拉神经根。
5．电刺激时不应有肌松剂的作用，麻醉不宜过深，以免电刺激时不出现肌肉反应
或神经阂值过高。

(二)选择性颈神经后根切断术
1．手术适应证和禁忌证：
(1)适应证：①手与上胶单纯痉挛，肌张力在3级以上。②肌张力明显增高、且手
和上肢软组织固定挛缩畸形较轻。③术前手部有一定运动功能，特别是手指屈伸和拇指
伸展运动。④智力正常或接近正常，年龄在6周岁以上，以利配合术后各种康复训练。
⑦虽为混合型脑性瘫痪，但以痉挛表现为主。手术与康复训练后可使手部功能有所改
善。
(2)禁忌证：①智力低下，年龄不足6周岁者。⑦肌张力低下，肌力较差，经临床
观察运动功能不良者。③严重的手足徐动，共济失调，震颤和扭转痉挛，重度的混合型
脑性瘫痪。④严重的手和上胶固定的挛缩畸形，颈选择性脊神经后根切断术手术后也不
可能使其运动功能有所改善。⑤颈椎严重畸形，发育不良和颈脊柱不稳者。
2．手术方法：
（略）

三、胸腰段选择性脊神经后根切断术与腰能段选择性脊神经后根切断术
Fasano(1978)首先采用电刺激法选择切断脊神经后根内肌梭传入Ia类纤维，部分
阻断调节肌张力的Y—环路来治疗脑性瘫痪痉挛，为选择性脊神经后根切断术手术提供
了新的经验。Fasano早期采用的手术部位为胸腰段切除第12胸椎和第1、2腰椎桩板显
露脊髓圆锥及其后根：Peacock(1988)对Fasano方法改进，将选择性脊神经后根切断术
手术由胸腰段下降到腰骶段(第2腰椎至第2骶椎)，降低了手术难度，但扩大椎板切
除范围，增加对脊柱稳定性的影响。Peter(19如)报道术后并发进行性脊柱前突、脊柱
滑脱和过伸畸形等术后并发症。许多学者提出对脊柱稳定性的影响，尤其采用腰骶段选
择性脊神经后根切断术治疗成人脑外伤、脑血管意外所致下肢痉挛。胸腰段选择性脊神
经后根切断术切除第12胸椎下1／3、第1腰椎全椎板、第2腰椎上1／2，显露脊髓圆锥
及其后根，手术范围较腰骶段小，损伤少，卧床时间较腰能段短，可较早参加功能训
练。椎板切除比腰骶段对脊柱稳定性影响小，术后脊柱稳定性优于腰骶段选择性脊神经
后根切断术，术后效果与腰骶段选择性脊神经后根切断术相同，不影响手术效果。6岁
以下患儿操作稍有困难，年龄大操作相对容易。术者在腰骶段手术基础上较容易掌握胸
腰段手术，无论术后效果、手术时间、术后脊柱稳定性均不比腰骶段差，如患儿合并腰
骶椎结构及腰能部皮肤异常不宜手术的患者均应考虑胸腰段选择性脊神经后根切断术。

四、选挥性脊神经后根切断术与矫形手术
选择性脊神经后根切断术手术是整体解除痉挛的手术，矫形手术是对肢体局部畸形
的矫正。脑性瘫痪症状较多，手术方法也个相同，痉挛范围广，多个肌群受累无固定挛
缩畸形者，选择性脊神经后根切断术为最佳治疗手术。如伴有局部挛缩畸形可同时或后
期行矫形手术。如患舒症状较轻，由单个肌群挛缩所致单一畸形，只采用局部矫形手术
即可。矫形手术是对选择性脊神经后根切断术的弥补，是肢体功能恢复不可缺少的手段。

五、选择性脊神经后根切断术与康复圳练
对于挥孪型脑性瘫痪患儿，无论是选择性脊神经后根切断术手术、矫形手术，还是
康复训练，其目的为：①降低肌张力。⑦恢复肢体功能最终使患儿生活自理。治疗脑性
瘫痪肢体痉挛方法有很多，作者认为痉挛型脑性瘫痪患儿0—4岁应采用康复训练治疗，
不应采用任何手术方法。在这期间由于神经功能的替代作用，一些症状能自行好转，不是肢体痉挛的真正程度，如采用手术治疗
易发生手术后肌无力、术后症状再次出现等。在这期间用康复训练来抑制痉挛是首选方
法。4岁以后神经功能的替代作用基本消失，随着患儿体重的增加肢体畸形进一步加
重，给康复训练带来困难，此时手术能使肢体痉挛在短时间内得到改善，达到单纯康复
训练所不能达到的效果。为手术后功能训练打下了基础。术后康复训练更为重要，选择
性脊神经后根切断术手术后，每一个肌群的肌张力得到不同程度的降低，肌群间的平衡
失调，这种失调只有通过科学的系统康复训练才能重建，更好的恢复患肢功能。术后
1—3个月重点进行下肢行走平衡训练，包括前后左右平衡训练，增加双下肢行走平衡
能力，可在平衡板上进行，训练中模拟前后左右跌倒情况以诱导双下肢维持平衡。术后
康复训练是手术效果的巩固，是治疗脑性瘫痪的重要环节。治疗脑性瘫痪痉挛应采用
“康复圳练一手术一再康复训练”的过程。康复训练和手术相结合是治疗脑性瘫痪肢体
痉挛的最好方法，能更有效地恢复肢体功能。任何单一的治疗方法都具有局限性。

六、对选择性脊神经后根切断术解除痉挛机制的新认识
肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的一种表现，选择性脊神经后根切断术手术目的
在于通过电刺激选择切断肌梭传人的Ia类纤维，阻断脊髓反射中的丫—环路，降低过强
的肌张力，从而解除肢体的痉挛。选择性脊神经后根切断术手术后出现流涎、斜视、语
合障碍明显好转和腰骶段术后上肢痉挛明显缓解等，用单一y—环路已不能解释。国内
王正雷等采用体感诱发电位进行研究发现：术后手术区段以上各记录点记录的潜伏期明
显延长、感觉神经传导速度术后明显减慢，均发生在手术区段。术后头部点记录的潜伏
期明显延长，说明术后神经向大脑皮层传导冲动的速度较术前减慢、单位时间内上传冲
动减少，使脑细胞体获得叠加阂下刺激单位时间内减少，使脑细胞的兴奋性降低。脑细
胞兴奋性降低进一步导致脑细胞向全身的a运动神经元发出的冲功单位时间内相应减
少，使a神经元兴奋性降低(a神经元在肌张力形成中起决定性作用)，形成全身性肌
张力降低。使由于肌张力高所形成的上肢痉挛、舌肌痉李、眼肌痉挛、表情肌痉挛等所
致的异常，随之消失或好转。因此选择性脊神经后根切断术术后患儿出现斜视、流涎、
语言障碍消失或明显好转，腰骶段术后出现上肢痉挛及手的功能得到缓解等，可用外周
一皮层一外周的调节作用对上述现象进行初步解释，王正雷等将其称为“大环路”，而
不能用单一的Y—环路称为“小环路”来解释。选择性脊神经后根切断术解痉机制应是
“大、小环路”的共同作用。

七、对选择性脊神经后根切断术的体会
本手术的关键在于“选择”，它有3种含义；其一是病例的选择，即手术适应证选
择。其二是手术节段的选择，上肢痉挛选择颈段手术，单一上肢痉挛选择单侧颈段手
术，下肢痉挛可选择胸腰段手术或腰骶段手术，胸腰段手术损伤小，对脊柱稳定性影响
小，其操作困难；腰骶段显露充分，损伤大，操作相对容易，可根据患者情况及术者熟
练程度来选择。其三是术中进行电刺激选择，用电刺激仪测定各后根束阉值，选择阂值
较低神经束切断。这三者缺一不可，是手术疗效优劣的关键。
目前测试水平、切除后根只能说是相对的解除肌群痉挛，不能针对某一块肌肉痉挛
进行定位解除。在分束时我们将每个后根分成5—8束，分束越多越接近于定位解除痉
挛。切除后根不可避免损伤一些浅感觉和本体感觉的传入纤维出现感觉异常及肌力降
低，作者认为在治疗下肢痉挛时后根切除最多不超过30％、上肢最多不超过50％，来
预防术后后根切除过多引起的并发症。
脊神经后根选择性切断术是一种新型手术，其远期效果有待进一步随访，近期效果
得到肯定，它在整体解除痉挛上优于其他任何手术，但如果其手术适应证掌握不好，术
后效果也不理想，术后可能出现不可逆的肌力低下，更进一步给患儿及家长带来痛苦，
影响患儿康复。严格掌握手术适应证及神经后根切断的比例是手术成功的关键，在神经
切断的比例上至今无统一标准，国内外学者报道均不一致，差别较大，全是根据经验进
行判断，因此各医院以及每个医生手术后的效果差别较大，给该手术远期疗效的评定带
来很大困难。在手术适应证、神经切断比例上或术后并发症处置上均有一定的难度。建
议在省级以上国有医院开展此项手术，严格禁止为经济效益而扩大手术适应证，否则不
但给正确评价该手术带来困难，而且给患儿带来终生痛苦。

紫菱:
有谁作过SPR手术？？？？疗效真的好吗？？？

谈小冬(过客)
我儿子在上海长海医院做过spr手术，效果确实很好。但要想恢复到和正常人一样还是有一点区别，只能说比原来好得多。

goesby(过客)
能详细讲讲孩子手术前后的变化吗？另外一般孩子多大可做这种手术？多谢了

紫菱
前天我带宝宝到上海去了一趟，主要是去长海医院王秋根医生哪儿去，询问宝宝是否能做SPR手术，不知有哪位小宝宝也做过这种手术，有什么经验能介绍的吗？做手术前后有那些变化？哪个医院做的好些？

谈小冬(过客)
大家好：
我是一名脑瘫患儿的爸爸，想通过网站了解相关做过SPR手术的相同患者的一些情况。如有知情者请和我联系E-mail：txd99@163.com
祝好！

旭日
我在97年就是在高晓群做的手术,当时说的挺好,一年后就以自如行走.可做完慢慢才知道,不是哪么简单,我年龄比较大了,做完后没会么变化,双腿伸不直,等等.当时没会么好的后期康复方法,只是腿伸不直就让我家人用手压膝盖.......,一个人哪有哪么多精力?在住院哪些天就是休息,出院后才想着用会么办法,才想出了用自制的沙袋放在两个膝盖上强迫腿伸直,半年过去了,其中一条腿好一些,后来是肌力康复,
后来出现的足内翻和一条腿内旋,找到高晓群, 结果是加强训练,不能走是上肢的原因影响到平衡,要解决问题还要对上肢做手术,危险性要大一些, 谁还敢在哪做呀,就回来了,现在勉强扶着东西能走。

馨怡爸爸
不论做哪种手术，看来手术后的康复训练非常重要，谢谢旭日讲述的亲身体验。

丁丁妈妈
我家就住在长海医院附近，那里可以做这种手术如此成功？我找个时间去问问，大家可以多了解一些手术信息,等我问过了再来讨论。

laodoma(过客)
收看CCTV-2《儿童脑瘫手术治疗及康复》，与医生取得联系，了解情况如下，手术动腰部，切断引起痉挛的脊神经，缝6～8针，住院2～3周，费用8000元。请大家发表看法，不考虑费用，你会给孩子动手术吗？

杨杨妈妈(过客)
今早看了这档节目。很矛盾。我可能还是不敢给孩子做SPR。SPR两个关键点：目标神经选择是否准确；切多少；如果一旦失败就是不可逆的。我打算先考虑传统的腿部手术。有谁做过？效果怎样。我儿子是典型的痉挛型。5岁了还不能独走。如果谁愿意作SPR，根据我的了解北大人民医院骨科主任徐林（SPR在国内的创始人）和中日友好医院的于炎冰做得最好。仅供大家参考。

作者: lightwonder 时间: 2012-5-9 21:59
大家做过这个手术吗？希望能多给出点建议来。我近期也想给孩子做这个手术，但是不知道那家医院，那个医生比较好呢？手术后效果怎么样呢？

作者: 匿名 时间: 2013-8-21 12:55
北京徐林大夫失败率很高的，不信你看看好大夫在线上的个人网站里的患者投票区，看看有几个效果不满意！再说他票数也不怎么高！

欢迎光临互助与希望社区 (http://www.help-hope.org/)