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标题: 脑性瘫痪的理学疗法 [打印本页]

作者: 中用脑瘫之友 时间: 2008-7-17 21:19
标题: 脑性瘫痪的理学疗法
本帖最后由 mydhsh 于 2020-8-13 18:01 编辑

理学疗法包括运动功能训练和运动疗法。

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(一) 正常运动功能发育特点和脑瘫异常发育的特征：
1、正常运动发育：
正常的运动发育过程也可以说是中枢神经系统的成熟过程的反映。即与中枢神经系统的成熟度对应的竖颈、保持坐位、四爬位，以后从抓站到立位到迈步行走。还可以概括说，正常运动发育，是渐进地完成“抗重力姿势”，从仰卧位姿势开始，随年龄增长同时，经俯卧位、坐位姿势，到生后1年而达立位。，并且都是在逐步获得保持抗重力姿势的前提下，获得相应的运动(先能保持姿势，然后才能运动)。如四爬位运动是在获得四爬位姿势的保持后才成为可能；又如步行是在某种程度保持立位姿势后而完成的。

初期，即使正常儿童所完成发育的姿势、运动的特征，也是不成熟的，呈多样、部分、分离的状态，并且多带有“自由”性质。如几个月婴儿抓玩具时，不只用手指、手臂，而是用全身力气但却仍不能灵活地把握住，而1岁小儿只用拇指和手指尖就能很好地捏住较小的物品。

2、脑性瘫痪异常姿势、运动的特征：
脑性瘫痪患儿所表现的姿势和运动，逐渐带有定型的、全体而且强制的性质，阻碍了正常运动发育过程见到的那些多样、部分、分离的姿势和运动。而且随着年龄、运动发育渐呈“迟滞(落后)”，歪向异常方向。形成这些定型、全体且有强制的姿势的原因，是非对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射等紧张性姿势反射。尤其以紧张性颈反射影响较大，可以呈现全身的运动伸展协同运动模式和屈曲协同运动模式，两种局限模型。例如下肢的剪刀状肢位、剪刀状步行，以及上肢的拇指内收等都是典型的姿态(表3—1)。对于痉挛型双瘫患儿早期开始运动功能恢复训练，多数可以获得以两脚步行。在正常儿童，根据时间、场地和情况都可以自由地进行多样的步行。在脑性瘫痪患儿．其剪刀样步态，带有定型、全体且强制的性质，所以在步行速度、稳定性、耐久性、应用性等能力上，有一定的界限，移动手段上也停留于不充分的水平上。

3、异常姿势、运动的恶性循环：
除重度脑性瘫痪外，年龄较小的患儿姿势、运动的异常，常表现得不那样明显。但到婴儿后期至幼儿期，其心理、精神的活动增多，相应自发活动也活跃起来．其异常性逐渐明显看出。他们会在异常姿势、运动中进行游戏、进食等活动。这中间，异常的姿势、运动的感觉，经常不断地向中枢反馈，异常运动感觉逐渐形成为固有的动作。

进入幼儿期后，长期存在的异常姿势、运动，或迟或早很容易招致发生继发的肌挛缩、废用性萎缩，进一步骨和关节的变形、脱臼、成长障碍等所谓正常的肌肉、骨骼系统的问题。一旦发生了肌肉、骨骼系统问题，反过来又会作为原因，将异常姿势、运动封闭在其构筑的范围内，不久会形成运动障碍固定化，导致更恶化。这就形成了异常姿势、运动和变形、挛缩之间的恶性循环，运动发育越来越向异常方面发展(图3—1)，开始异常姿势运动的恶势循环。

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(二) 脑性瘫痪理学疗法的一般原则
脑性瘫痪患儿的运动障碍多种多样，而且随年龄增长和成长的要求，变化更为不同。所以理学疗法采取适当的、切实的相应手段十分必要。

1、以姿势、运动的神经、肌肉结构为对象：对脑性瘫痪患儿来说，最重要的是抑制异常的姿势、运动，促进正常的神经、肌肉系统的促通训练。尤其是在婴儿期，为脑的可塑性最佳时期，进行促进正常运动发育的神经一肌肉系统促通训练效果最佳。

2、早期发现、早期治疗的重要性：对于婴幼儿的脑性瘫痪，有学者认为在中枢神经系统发育进程中不存在本身的缺陷。如果在早期实施彻底、系统的理学疗法，可促进脑自身的成熟能力，可期待所谓可塑性来弥补脑器质的损伤的功能代偿。待挛缩、变形、肌肉——骨骼系统的继发性障碍形成时，治疗起来十分困难。

3、能力障碍的处理：正常儿在3岁前后，进食、排泄、衣服的穿脱等都能自理，几乎自立，移动也自由，将加入到集体中去。而这个年龄段的脑性瘫痪患儿，多表现为日常生活动作能力差一些，对身边事情的处理常需人协助，即能力障碍问题变得较为明显。因此他们不能参加普通托幼机构，受限制等社会不利也随之而来。

到幼儿后期，为了使患儿适应集体活动，理学疗法师(士)首先要注意培养患儿日常生活动作自立能力，特别是坐位和移动手段的获得为最重要的任务。不只要求患儿能坐、能移动就可，还要使异常性最大限度地得到抑制，使动作指向正常的姿势、运动，并指导患儿学会应用辅助支具、康复器械，以补助脑性瘫痪患儿的运动功能缺陷。

4、肌肉—骨骼系统的管理：不管脑性瘫痪的肌肉一骨骼系统本来如何正常，由于具有定型的、全体的、强制的症状，随时间经过肌肉一骨骼系统容易变形、挛缩。理学疗法师(士)一定要积极地进行预防，和进行彻底的矫正。必要时报告医生充分讨论，采取外科手术治疗、应用支具等措施。

对脑性瘫痪患儿来讲，特别重要的活动范围(Rom)训练中，对痉挛、肌紧张亢进、挛缩肌被动伸张，操作时可能会有诱发伸张反射难、肌腱断裂的危险性。为避免诱发伸张反射，给予持续的伸张十分重要。在进行四肢的Rom训练中，在伸张四肢挛缩肌时，四肢骨骼起着杠杆样作用，用力过大时会发生意外。

5、日常生活场面的管理：如果患儿只在限定的时间、场所进行理学疗法功能训练，而日常生活在家庭、学校等处不进行训练和要求，那么他们的异常姿势、运动训练效果将会有减半，有恶化可能。所以理学疗法师(士)应同样重视患儿的运动的基础姿势，对日常生活情况进行姿势管理。只有这样，才可以持续巩固训练获得的效果，更进一步泛化。对运动发育迟滞的婴幼儿，适当地加以姿势管理，就可以改善运动发育的例子不少。有人说脑性瘫痪患儿的功能训练，是以日常生活姿势管理为前提而成立者，实不过言。

日常生活姿势管理主要针对仰卧位、侧卧位、俯卧位、坐位、膝立位、立位姿势进行。

二、具体训练方法
在脑性瘫痪患儿的运动功能训练实践中，理学疗法师(士)除掌握上述理论和原则外，具体训练中还要注意以下几方面。
(1) 训练要按从头向尾方向及从中枢向末梢方向顺序进行，即首先从控制头开始训练，接着训练控制躯干以及上肢的支持性，最后训练下肢支持性。

(2) 抑制异常姿势、运动，同时进行正常运动的发育诱导。中枢性运动障碍的异常运动，都是受总的伸展协同运动模式和屈曲协同运动模式所支配。只是随年龄增长异常运动的发展，而形成脑性瘫痪的病型特点，在治疗时采取抑制手法控制异常模式时，还必须纠正成正常模式诱导其发育。
一般来讲，痉挛型患儿因关节异常固定性而缺乏运动性。徐动型患儿因运动性好而缺乏固定性，表现出徐动的特征来。所以要针对病型采取必要手法。对肌无力的弛缓型婴儿需求施用刺激的叩打、拍击、压迫等方法。

(3) 保持姿势训练是必要的。在脑性瘫痪患儿训练中，首先要力图获得保持姿势的能力，接着用其姿势促进相应的动作的发展。因为运动和姿势是相关联的，有了保持姿势的能力，才能不断地向正常发展和完成训练的要求。

(4) 促进左右对称的姿势和运动，我们在所有的正常运动和姿势中看到的都是左右对称，这是正常运动的基础。书写、体操和各种比赛活动等都是必须从对称姿势出发，进一步获得非对称的“技巧”运动。患脑性瘫痪时呈现非对称姿势，所以其运动是异常的。

(5) 诱发、强化固定的运动反应方法是功能训练的步骤，最后向泛化的方向发展。在训练的过程中，开始诱发出希望达到的基本动作，再进行反复的强化训练，力图尽快达到固定(稳固保持)。最终，使这些训练获得的动作，向日常各种动作泛化，完成协调的运动功能。

在训练时特别要注意诱发、强化方法，仔细研究各个儿童的特点，当诱发出希望的反应时，为了强化，应尽可能的使之持续，进行“时间的增加”。以肌肉的收缩而言，即加以“等尺性收缩”。如刺激部位的数目增加会产生“空间的增加”，使应答运动更强化。获得到姿势的固定后，泛化于生活动作达到康复目的。

(6) 训练前肌肉紧张的缓解：在做任何训练动作时，必须注意缓解肌肉紧张，否则训练难以进行。对整个身体都紧张的儿童，使之仰卧位时，其屈曲紧张非常强烈，反之使其俯卧位时，身体呈硬性曲翘状态。遇到这种情况时，可使患儿身体侧卧，轻轻将手放在患儿肩和腰部，先用一手固定腰部，然后另一手向前退动肩(或向后，身体就像在拧麻花)，使之松软，除去紧张后再进行训练。还可先固定肩后摆晃腰部，这样交替进行。为了使患儿自身体验这种弛缓的感觉，要反复来做(图3—2a)，操作时动作要慢，不使患儿产生反抗为宜。

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图3—2训练前肌肉紧张的缓解

对于一个上肢或下肢关节僵硬的患儿，则应从上肢开始，按肩、肘、腕关节的顺序使其屈曲或伸展，此时切记不要操之过急或用力过强。而后下肢按髋、膝关节、踝关节顺序来做。
对于下肢呈硬性伸展着的患儿，可取侧卧位来缓慢地屈曲、伸展髋、膝关节，如果能够缓解的话，再仰卧时就容易缓解紧张了。
以上这些运动对预防关节将来僵化、挛缩有重大作用，应该每日坚持。肌紧张缓解后才能进行功能训练(图3—2b)。

具体训练方法详见《家庭康复训练资料》http://www.help-hope.org/bbs/thread-1056-1-1.html

作者: norman 时间: 2009-1-28 22:34
喜欢这篇文章。学习了

作者: xthsh 时间: 2009-2-6 23:47
学习一下，感谢楼主！

作者: 匿名 时间: 2009-2-9 21:54
呵呵呵呵呵！！！！！！！！

作者: 小熠妈 时间: 2010-12-15 20:47
受益匪浅。

作者: 刘医生 时间: 2010-12-17 09:57
家长可作为科普书学习一下

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